Патогенез как основа клинической картины
Ключ к пониманию симптоматики сыпного тифа кроется в его патогенезе. Возбудитель вызывает частичную или полную обтурацию микроциркуляторного русла тромбами с последующей деструкцией сосудов. В тканях, страдающих от ишемии, формируются специфические сыпнотифозные гранулёмы — узелки Попова-Френкеля-Давыдовского.
Главные органы-мишени, где скапливаются гранулёмы: головной мозг, кожа, миокард и надпочечники. Именно их дисфункция определяет облик больного. Например, коагуляционный некроз коркового вещества надпочечников ведет к снижению продукции адреналина, что обуславливает один из самых постоянных симптомов — стойкую артериальную гипотензию.
Начальный (доэкзантематозный) период
После короткой продромы заболевание стартует остро. За 2-3 дня лихорадка достигает 38–39°C. Нарастает сильнейшая интоксикация, которая проявляется упорной, мучительной головной болью, бессонницей и гиперестезиями (непереносимость света, звуков, прикосновений).
Уже в первые дни при объективном осмотре выявляются яркие специфические признаки:
- Симптом «капюшона» — резкая гиперемия кожи лица, шеи и верхней части груди (следствие гранулематоза шейных симпатических ганглиев).
- Симптом «кроличьих» глаз — инъекция сосудов склер и блеск конъюнктив.
- Симптом Адесмана — болезненность при пальпации шеи в проекции симпатических ганглиев.
- Симптом Розенберга-Винокурова-Лендорфа — на 2–3 день на гиперемированной слизистой мягкого нёба появляется энантема из 5–6 мелких петехий.
- Симптом Киари-Авцына — энантема на переходных складках конъюнктив.
Естественных высыпаний на коже еще нет, но сосуды уже повреждены. Это подтверждается положительными провокационными пробами на ломкость капилляров (проба «жгута» и симптом «щипка»).
Период разгара
Начинается на 4–5-й день. Накануне появления сыпи часто регистрируется температурный «врез» — снижение температуры на 1,5–2°С, синхронное с резким падением артериального давления. Сразу после этого высыпает обильная розеолезно-петехиальная экзантема.
Она локализуется на туловище и сгибательных поверхностях конечностей (лицо и подошвы поражаются редко). Розеолы бесследно исчезают за 4-5 суток, а петехии проходят стадии «цветения синяка» за 10–13 дней.
В разгар болезни прогрессирует острый менингоэнцефалит:
- Появляется оболочечная симптоматика (симптомы Кернига, Брудзинского).
- Поражаются ядра черепных нервов. Важнейший маркер — симптом Говорова-Годелье: из-за поражения ядер подъязычного нерва больной не может высунуть язык дальше зубов, движения носят толчкообразный характер.
- В психической сфере наблюдается смена фаз: ночью — суетливость, двигательное возбуждение и словоохотливость, днем — заторможенность.
- На фоне высокой лихорадки может развиться тифозный статус (больной загружен, не воспринимает информацию).
- Возникает парадоксальная задержка мочи (ischuria paradoxa) — невозможность помочиться при переполненном пузыре из-за дискоординации сфинктера, детрузора и торможения в коре мозга.
Реконвалесценция и тяжесть течения
Период выздоровления начинается со снижения температуры ускоренным лизисом (за 2–3 дня). Симптомы постепенно угасают, но постинфекционная астения (слабость, плаксивость, нарушения памяти) сохраняется долго. Возбудитель может пожизненно персистировать в эндотелии; при снижении иммунитета возникает рецидив — болезнь Брилла-Цинссера.
В 70% случаев тиф протекает в среднетяжелой форме. Однако существуют и крайние варианты:
- Легкое течение (чаще у молодых) характеризуется лихорадкой до 38°C, слабыми неврологическими проявлениями без тифозного статуса и преобладанием розеол.
- Тяжелое течение сопровождается гиперпирексией (41–42°C), падением систолического АД ниже 80 мм рт. ст., пульсом до 140 ударов в минуту и развитием сноподобного сыпнотифозного делирия с устрашающими галлюцинациями и попытками к бегству.
Симптом Говорова-Годелье легко запомнить как «симптом спотыкающегося языка»: из-за поражения подъязычного нерва язык при высовывании спотыкается о зубы и дрожит.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему у пациентов возникает симптом «капюшона»?
Он развивается из-за образования гранулём в верхнем и среднем шейных симпатических ганглиях. Это приводит к стойкому расширению сосудов (вазодилатации) лица, шеи и верхней части туловища.
Что такое температурный «врез»?
Это кратковременное снижение температуры тела на 1,5–2°С, которое обычно происходит на 4-е сутки болезни прямо перед появлением экзантемы. Оно сопровождается синхронным снижением артериального давления.
В чем механизм развития парадоксальной ишурии при сыпном тифе?
Она возникает из-за раздражения симпатической нервной системы (сфинктер уретры спазмируется, а стенка пузыря расслабляется) в сочетании с тормозными процессами в коре головного мозга, из-за чего выпадает «волевой контроль» над мочеиспусканием.
Что ещё разобрать по теме
- Патоморфологические стадии развития васкулита при сыпном тифе
- Механизм формирования гранулёмы Попова-Френкеля-Давыдовского
- Болезнь Брилла-Цинссера как поздний рецидив инфекции
- Клиническая характеристика сыпнотифозного делирия
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Клиническая картина эпидемического сыпного тифа» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Трансмиссивные инфекции»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.