Лечение малярии

Диагностика и оценка тяжести

Основа диагностики малярии — правильное микроскопическое исследование крови. Для точного установления вида плазмодия необходима микроскопия тонкого мазка крови (окраска по Романовскому-Гимзе), так как при этом методе четко окрашиваются мембрана и цитоплазма эритроцита. Препарат «толстой капли» используется исключительно для быстрого нахождения малярийного паразита, но определить по нему конкретный вид возбудителя невозможно.

Тяжесть состояния напрямую коррелирует с уровнем паразитемии. Критерием крайне неблагоприятного прогноза и развития злокачественного течения малярии, вызванной Plasmodium falciparum, является уровень 100 000 паразитов и более в 1 мкл крови (что соответствует пораженности более 5% всех эритроцитов).

В ходе обследования пациента обязательно назначают повторный общий анализ крови (ОАК) с ретикулоцитами и тромбоцитами, биохимический анализ крови (билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, ЩФ) и общий анализ мочи. Важно проводить дифференциальную диагностику с вирусными гепатитами, так как малярия часто осложняется гемолитической желтухой.

Клинико-лабораторные особенности

Разные виды плазмодия дают специфическую клиническую картину, что напрямую влияет на тактику ведения:

• Малярия, вызванная Plasmodium vivax: Характеризуется острым началом и выраженной интоксикацией. Инициальная лихорадка длится первые 6 дней без четкой периодичности, после чего устанавливаются типичные малярийные пароксизмы (озноб, жар, пот), повторяющиеся через день. Развивается гепатоспленомегалия. В ОАК отмечается нормальное или сниженное число лейкоцитов, а к концу 2-3 недели болезни формируется анемия (снижение гемоглобина).
• Малярия, вызванная Plasmodium falciparum: Склонна к тяжелому течению с развитием угрожающих жизни осложнений.
• Малярия, вызванная Plasmodium malariae: Может длительное время протекать скрыто (паразиты не выявляются годами после выезда из эндемичного очага) и приводить к серьезному поражению почек, вплоть до хронического гломерулонефрита с выраженной протеинурией и анасаркой.

Развитие гемолитической желтухи при малярии подтверждается лабораторно: в крови повышается преимущественно непрямой билирубин, снижается гемоглобин, эритроциты (появляется анизоцитоз и пойкилоцитоз), падает цветной показатель и сывороточное железо. В моче значительно повышается уровень уробилина.

Схема лечения малярии-vivax

Лечение инфекции, вызванной Plasmodium vivax, проходит в два обязательных этапа. Если пациент принимает только купирующие препараты и игнорирует второй этап, неизбежно возникнут рецидивы.

1. Купирующая терапия: Направлена на уничтожение эритроцитарных форм. Препаратом выбора является хлорохин (Делагил).
2. 1-й день: 1,0 г, затем через 6 часов еще 0,5 г.
3. 2-й и 3-й дни: по 0,5 г в сутки.

1. Радикальная терапия: Назначается строго после эффективного курса купирующей терапии для уничтожения спящих тканевых форм. Применяется примахин.
2. Дозировка: 45 мг (27 мг основания) в день, что эквивалентно 3 таблеткам.
3. Курс: 14 дней.

Терапия тяжелой формы Plasmodium falciparum

Пациенты с тяжелым течением Plasmodium falciparum подлежат немедленной госпитализации строго в отделение интенсивной терапии или реанимации (ОРИТ). Тяжелая форма сопровождается такими осложнениями, как церебральная форма (с развитием энцефалопатии I ст., спутанностью сознания, дезориентацией и резкой заторможенностью), острая почечная недостаточность (выраженное снижение диуреза) и гемолитическая желтуха.

Этиотропная терапия проводится в два этапа:

1. I этап (до выхода из тяжелого состояния): Внутривенно медленно (не более 20 капель в минуту) вводится хинина дигидрохлорид. Доза составляет 10-20 мг/кг (максимум до 2,0 г в сутки). Препарат обязательно разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят 2-3 раза в сутки.
2. II этап (после стабилизации гемодинамики): Осуществляется переход на пероральные формы. Часто используется мефлохин по схеме: 0,5 г три раза в течение одного дня.

Патогенетическая и симптоматическая терапия играет решающую роль в ОРИТ и включает дезинтоксикацию, коррекцию гипогликемии (характерной для тяжелой малярии и лечения хинином), кислородотерапию, назначение глюкокортикоидов (например, дексазона) и мочегонных средств (лазикс, осмотические диуретики) для профилактики отека мозга и борьбы с ОПН. Также необходим постоянный контроль кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови.

Химиопрофилактика

Подход к профилактике малярии значительно изменился в последние годы. Традиционный препарат делагил (хлорохин) в настоящее время признан неэффективным для профилактики заражения Plasmodium falciparum. Это связано с тотальным распространением резистентных штаммов возбудителя.

Препаратом выбора для людей, не имеющих иммунитета и выезжающих в высокоэндемичные регионы, является мефлохин.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизм развития малярийной энцефалопатии и комы
• Острая почечная недостаточность при малярии: патогенез и критерии
• Особенности нефротического синдрома при инфекции Plasmodium malariae
• Дифференциальная диагностика малярии и вирусных гепатитов

Другие темы раздела «Трансмиссивные инфекции»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.