Токсоплазмоз: поражение ЦНС и тактика ведения
Постановка диагноза токсоплазмоза у пациентов с ВИЧ часто затруднена. Базовый маркер — специфические IgG, выявляемые у подавляющего большинства заболевших. ПЦР ликвора высокоспецифична, но обладает низкой чувствительностью. Именно поэтому важнейшим критерием становится терапия ex juvantibus (пробное лечение): если диагноз верен, очаги на томограмме значительно уменьшаются уже через 7–10 суток. При отсутствии ответа исключают первичную лимфому, туберкулез или абсцесс мозга.
Лечение в острой фазе длится не менее 6 недель и базируется на комбинации препаратов:
- Пириметамин (с нагрузочной дозой).
- Сульфадиазин (дозируется по массе тела).
- Лейковорин (фолиниевая кислота) — обязателен для предотвращения гематологической токсичности.
Для купирования нарастающего отека головного мозга назначают дексаметазон. Если уровень CD4+ падает ниже 100 кл/мкл, пациенту показана пожизненная (до восстановления иммунного статуса) вторичная профилактика теми же препаратами в сниженных дозах или ко-тримоксазолом.
Пневмоцистная пневмония
Возбудитель пневмоцистоза, Pneumocystis jirovecii, представляет собой таксономический парадокс: генетически это дрожжеподобный гриб, но морфологически он ведет себя как простейшее. У иммунокомпетентных людей вызывает лишь транзиторное бессимптомное носительство. Однако при снижении CD4+ менее 200 кл/мкл инфекция манифестирует в виде тяжелой пневмонии.
Развитие болезни чаще постепенное, с нарастающей одышкой, сухим кашлем и лихорадкой. При остром старте возникает быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность с тахипноэ (до 50 дыхательных движений в минуту) и акроцианозом. Без лечения летальность достигает 100%.
Рентгенологическая картина специфична: двусторонние диффузные инфильтраты, распространяющиеся от корней, феномены «матового стекла» и «ватных легких». Плевральный выпот и четкие очаги не характерны. Лечение начинают немедленно, препарат выбора — ко-тримоксазол курсом не менее 21 дня. При тяжелой гипоксии схему усиливают глюкокортикоидами.
Кандидоз на фоне иммуносупрессии
Дрожжеподобные грибы рода Candida (чаще C. albicans) вызывают у ВИЧ-инфицированных упорные поражения, тяжесть которых прямо коррелирует с уровнем CD4+ Т-лимфоцитов.
- Поверхностные формы (уровень CD4+ 250–300 кл/мкл): поражение слизистых оболочек и кожи без выраженной интоксикации. Характерны болезненные наложения по типу «творожистых» масс, сильное жжение и упорный вульвовагинит.
- Глубокие формы (уровень CD4+ < 100 кл/мкл): всегда протекают с лихорадкой. Типичны висцеральные поражения (кандидозный эзофагит с одинофагией) и диссеминированные формы.
Диссеминация ведет к кандидозному эндофтальмиту с угрозой слепоты (на глазном дне видны «пушистые» желто-белые очаги) и поражению ЦНС в виде абсцессов или менингита. Диагностика базируется на микроскопии и культуральном методе. Терапия локальных форм проводится местными антимикотиками, системных — флуконазолом, итраконазолом или внутривенным введением амфотерицина В.
Криптококкоз: угроза для нервной системы
Криптококкоз вызывается инкапсулированными грибами рода Cryptococcus, резервуаром которых часто служит птичий помет. Входные ворота инфекции — легкие. В условиях тяжелого иммунодефицита (CD4+ < 100 кл/мкл) процесс не ограничивается легочной тканью, а гематогенно диссеминирует, поражая мозговые оболочки.
В 65–85% случаев заболевание протекает в форме подострого менингоэнцефалита. Клиника включает изматывающую головную боль, рвоту, судороги и гиперестезию. Классические менингеальные знаки у пациентов с ВИЧ могут отсутствовать. Легочная форма также протекает тяжело, сопровождаясь острой дыхательной недостаточностью; на рентгене грудной клетки часто видны изолированные инфильтраты в виде «монет» без признаков кальцификации.
Связь CD4+ и тяжести кандидоза: «300 — налет и боль (поверхностный, без температуры), 100 — лихорадка, пищевод и слепота (системный и диссеминированный)»
Вопросы с занятий и экзамена
Почему диагноз токсоплазмоза часто ставят без прямого выделения возбудителя?
Прямое обнаружение паразита в тканях ЦНС затруднено, а ПЦР ликвора имеет низкую чувствительность (около 50%). Поэтому диагноз базируется на сочетании высокого титра IgG и выраженного улучшения на МРТ через 7–10 дней после старта пробной терапии.
Какие осложнения характерны для пневмоцистной пневмонии?
В развернутой стадии заболевания существует высокий риск формирования дисковидных ателектазов, а также развития спонтанного пневмоторакса и пневмомедиастинума.
Чем криптококковый менингит у ВИЧ-инфицированных отличается от гнойных менингитов?
При криптококкозе на фоне глубокой иммуносупрессии менингеальные симптомы выявляются непостоянно. На первый план выходят общемозговые симптомы: тяжелейшая головная боль, гиперестезия и судорожный синдром.
Что ещё разобрать по теме
- Клиническая интерпретация ликворограмм при кандидозном и криптококковом поражении мозговых оболочек.
- Особенности дифференциальной диагностики легочного криптококкоза с новообразованиями и милиарным туберкулезом.
- Специфика поражения ЛОР-органов при внелегочном пневмоцистозе.
- Показания и схемы применения пентамидина и дапсона для профилактики оппортунистических пневмоний.
Разберите тему целиком в курсе «Инфекционные болезни»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Оппортунистические заболевания при ВИЧ-инфекции» и ещё 3 312 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 41 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Вирусные гепатиты и ВИЧ»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.