Артериовенозные мальформации

Базовые подходы к визуализации

Для детальной диагностики подозрительных сосудистых аномалий независимо от их локализации в организме применяются два основных высокотехнологичных метода. Во-первых, это КТ-ангиография (CTA), во-вторых — МР-ангиография (MRA). Последняя особенно ценна в ситуациях, когда необходимо избежать лучевой нагрузки на пациента. Эти диагностические модальности прекрасно справляются с задачей оценки архитектуры артериального и венозного компонентов патологического сосудистого клубка. Кроме того, они дают возможность своевременно обнаружить такие осложняющие факторы, как сосудистые окклюзии или наличие критических стенозов в прилежащих бассейнах.

Многофазное сканирование и влияние скорости кровотока

Применение протоколов многофазной визуализации (multiphase imaging) напрямую продиктовано особенностями локальной гемодинамики, а именно — скоростью движения крови внутри мешка мальформации. Поведенческие характеристики кровотока сильно варьируют в зависимости от расположения АВМ:

• Аномалии конечностей: Кровоток, проходящий через мешок сосудистой мальформации, зачастую имеет замедленный характер.
• Аномалии головного мозга и легких: Для этих локализаций патогномоничным признаком является быстрое артериовенозное шунтирование (rapid arteriovenous shunting).

Именно из-за феномена быстрого шунтирования в тканях мозга и легких диагност сталкивается с эффектом, при котором питающие артерии (arterial feeders) и дренирующие вены (draining veins) контрастируются и визуализируются на томограммах абсолютно одновременно уже в раннюю артериальную фазу исследования.

Технологии сверхбыстрой МРТ

Чтобы успешно провести селективную визуализацию изолированно артериальной и венозной фаз, диагностической аппаратуре требуется исключительно высокое временное разрешение. В современной магнитно-резонансной томографии эта задача решается за счет внедрения специализированных алгоритмов сверхбыстрого сбора данных (ultrafast acquisitions):

1. Метод «замочной скважины» (разделение k-пространства / key-hole / k-space sharing): Суть подхода заключается в том, что центральная зона k-пространства, которая несет ответственность за контрастность получаемого изображения, сканируется и обновляется гораздо чаще, чем его периферическая часть. Это существенно экономит время.
2. Недекартовы методы выборки k-пространства (non-Cartesian forms of k-space sampling): Более прогрессивные и новые способы заполнения матрицы данных, позволяющие радикально ускорить процесс получения послойных изображений.

Клинический случай: АВМ теменной доли

Показательным примером служит клиническая картина молодого пациента, обратившегося с жалобами на перемежающуюся корковую слепоту (intermittent cortical blindness). В ходе обследования была диагностирована артериовенозная мальформация, расположенная в теменной доле головного мозга. Разбор полученных томограмм наглядно демонстрирует диагностическую ценность различных режимов:

• Аксиальное Т2-взвешенное изображение (T2-WI): В структурах правой теменной доли четко определяются множественные участки потери сигнала (signal voids), что является типичным радиологическим паттерном для АВМ.
• Проекция максимальной интенсивности (MIP) при времяпролетной МР-ангиографии (TOF MRA): Исследование подтверждает формирование сосудистого клубка (окрашивания / vascular blush) и наличие локально расширенных сосудов. Однако у режима есть серьезный недостаток: из-за плотного наложения большого количества артериальных ветвей друг на друга достоверно выявить первоисточник кровоснабжения не удается.
• Аксиальная субволемическая мультипланарная реконструкция (MPR): Эта методика позволяет преодолеть наложение структур и четко демонстрирует расширенную правую заднюю мозговую артерию (ЗМА / PCA), выступающую в роли питающего сосуда.
• Сагиттальная субволемическая MPR: Дополнительно раскрывает сложную анатомию афферентов, показывая, что кровоснабжение осуществляется сразу из двух крупных бассейнов — не только от задней мозговой артерии (PCA), но и от передней мозговой артерии (ACA) посредством ветвей перикаллезной артерии (pericallosal artery).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Оценка гемодинамики в венозном компоненте мальформаций
• Признаки сосудистых окклюзий при артериовенозных аномалиях
• Принципы недекартовой выборки k-пространства в МРТ
• Субволемическая мультипланарная реконструкция (MPR) сосудистого русла

Другие темы раздела «Интервенционная радиология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.