Реноваскулярная гипертензия

Этиология и анатомические предпосылки

Основные почечные артерии представляют собой сосуды среднего калибра, которые отходят от верхней части брюшной аорты на уровне первого поясничного позвонка (L1). Топографически их устья располагаются в непосредственной близости от места отхождения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (SMA). В норме почечные артерии могут быть одиночными, однако нередко встречаются и множественные варианты строения, при которых обычно четко выделяется одна доминантная артерия.

Основной причиной развития реноваскулярной гипертензии является стеноз почечной артерии, который чаще всего обусловлен двумя патологиями:

• Атеросклероз (atherosclerosis): наиболее частая причина. Атеросклеротическая бляшка практически всегда локализуется проксимально, поражая непосредственно устье (ostium) артерии.
• Фибромускулярная дисплазия (FMD): в отличие от атеросклероза, данный патологический процесс поражает сосуд дистальнее его проксимальной части, что создает определенные трудности при диагностике.

Методы визуализации: КТ и МРТ

Для лучевой диагностики стеноза применяются два основных метода: КТ-ангиография (CTA) и МР-ангиография (MRA). Выбор конкретной модальности чаще всего зависит от предпочтений клиники и опыта специалиста.

Особенности лучевой картины:

1. Устье почечной артерии легко визуализируется как на CTA, так и на MRA.
2. Оценка дистальных отделов, которая критически важна для исключения фибромускулярной дисплазии, значительно затруднена. Это связано с прогрессирующим уменьшением калибра сосуда и его постоянным смещением во время сердечного цикла (артефакты движения сохраняются даже при идеальной задержке дыхания пациентом).
3. Вторичными признаками стеноза, которые можно оценить на сканах, являются снижение перфузии пораженной почки и видимое уменьшение ее размера.

Преимущества МР-ангиографии: Метод MRA обладает уникальной способностью не только визуализировать анатомию, но и измерять кровоток с использованием фазово-контрастных методов (phase-contrast techniques). Оценка перфузии почечной паренхимы может проводиться напрямую: либо с помощью введения болюса контрастного препарата, либо методом маркировки артериальных спинов (arterial spin labelling).

Важное правило: исследование почечных артерий всегда должно сопровождаться визуализацией надпочечников. Для этого используют бесконтрастную КТ или Т1-взвешенную МРТ в фазе и в противофазе. Также методы CTA и MRA отлично подходят для оценки артерий почечного трансплантата, хотя из-за вариабельности их расположения врачу может потребоваться дополнительная сложная постобработка изображений.

Оценка мезентериальных сосудов

Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, при исследовании брюшной аорты лучевой диагност параллельно оценивает мезентериальное русло. Кровоснабжение кишечника обеспечивают три основных источника:

• Чревный ствол (coeliac trunk / coeliac axis): питает производные передней кишки (foregut), к которым относятся желудок и двенадцатиперстная кишка вплоть до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (duodenojejunal flexure).
• Верхняя брыжеечная артерия (SMA): кровоснабжает производные средней кишки (midgut) — участок от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба до вариабельной точки в ободочной кишке (чаще всего до селезеночного изгиба).
• Нижняя брыжеечная артерия (IMA): питает производные задней кишки (hindgut), включающие оставшуюся часть ободочной кишки вплоть до нижней трети прямой кишки.

Чревный ствол и SMA имеют предсказуемое отхождение от аорты на уровне T12/L1, поэтому они легко оцениваются на CTA и MRA (стеноз здесь также почти всегда локализуется в устье). IMA имеет значительно меньший калибр и традиционно считается более сложной для анализа, однако современные томографы позволяют визуализировать ее стабильно и четко.

Острая и хроническая мезентериальная ишемия

Факторы риска, приводящие к реноваскулярной гипертензии, также предрасполагают к развитию мезентериальной ишемии. Важно понимать, что острая и хроническая формы — это два совершенно разных заболевания, связанных лишь общей сосудистой сетью.

Хроническая мезентериальная ишемия (CMI), также известная как «брюшная жаба» (intestinal angina), является результатом длительной атеросклеротической окклюзии. Для постановки окончательного лучевого диагноза необходимо выявить тяжелый стеноз или полную окклюзию как минимум в двух из трех главных мезентериальных артерий.

Острая мезентериальная ишемия (AMI) — это жизнеугрожающее состояние, требующее экстренного вмешательства. В большинстве случаев она представляет собой внезапную эмболическую окклюзию SMA, которая без активного лечения стремительно приводит к фатальному инфаркту тонкой кишки.

Источники тромбов и патогенез AMI:

• Кардиогенные эмболы: формируются в ушке левого предсердия при фибрилляции предсердий или в гипокинетичном левом желудочке после перенесенного инфаркта миокарда.
• Атерома в устье SMA, фрагменты которой вызывают дистальную эмболию.
• Острый тромбоз, возникающий поверх уже существующей нестабильной атеросклеротической бляшки.
• Редкие причины: васкулит (vasculitis), состояния аномально низкого кровотока (low-flow state) или мальротация кишечника (malrotation).

Массивная ишемия провоцирует выброс воспалительных медиаторов и ранний некроз тканей. Главным клиническим маркером, заставляющим заподозрить AMI, является боль в животе, совершенно не пропорциональная данным объективного осмотра (pain out of proportion to physical findings). Диагноз подтверждается на CTA при обнаружении дефекта наполнения в SMA. Исключение составляют инфаркты кишечника на фоне тяжелой гипотензии: в таких случаях проксимальный эмбол в просвете сосуда отсутствует, и диагноз базируется исключительно на вторичных признаках (например, на специфических изменениях стенки самой кишки).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Методы оценки почечной перфузии: фазово-контрастная МРТ и arterial spin labelling
• Лучевая семиотика фибромускулярной дисплазии почечных артерий
• Критерии диагностики хронической мезентериальной ишемии («брюшной жабы»)
• КТ-картина вторичных изменений стенки кишки при гипотензивном инфаркте
• Техника сканирования и постобработки артерий почечного трансплантата

Другие темы раздела «Интервенционная радиология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.