Клиническая картина и эпидемиология
Заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц в результате неадекватного иммунного ответа на антигены в просвете кишки, включая нормальную микрофлору. Интересная тенденция: в развитых странах на фоне снижения числа обычных кишечных инфекций наблюдается заметный рост воспалительных заболеваний кишечника.
Пациенты чаще всего обращаются с жалобами на неспецифические симптомы: диарею, потерю веса и спастические боли в животе. Однако у трети больных выявляются характерные специфические признаки — перианальные свищи (fistulae), трещины (fissures), кожные бахромки (tags) и афтозные язвы. В острой стадии патология может протекать под маской «острого живота», клинически ничем не отличаясь от острого аппендицита, или манифестировать острой кишечной непроходимостью из-за формирования стриктур. У детей заболевание часто сопровождается задержкой роста.
Рентгенологические признаки и КТ-семиотика
Лучевая диагностика имеет решающее значение для оценки тяжести и распространенности воспаления. При традиционном исследовании с барием можно обнаружить множество характерных паттернов:
- Афтозные язвы: мелкие скопления контраста, окруженные рентгенонегативным ободком отека.
- Щелевидные (fissure ulcers) и продольные язвы, возникающие при глубоком поражении кишечной стенки.
- Симптом «булыжной мостовой» (cobblestoning): специфический рельеф, образующийся из-за перекреста продольных и поперечных язв, разделяющих участки интактной слизистой оболочки.
- «Прыгающие поражения» (skip lesions): прерывистое вовлечение кишки, строго специфичное для болезни Крона.
- Стриктуры: множественные сужения просвета с престенотическим расширением проксимальнее. Наличие множественных стриктур практически подтверждает диагноз.
На компьютерной томографии (КТ) детально визуализируются изменения не только стенки, но и окружающих структур брыжейки. Активное воспаление проявляется симптомом «мишени» (слоистое контрастирование утолщенной стенки) и симптомом «расчески» (comb sign — гиперваскуляризация брыжейки за счет расширенных прямых сосудов). Характерным хроническим признаком является фиброзно-жировая пролиферация — разрастание мезентериального жира, которое вызывает масс-эффект и визуально раздвигает петли кишечника.
МР-энтерография и УЗИ
Поскольку болезнь Крона имеет рецидивирующее течение, пациенты подвергаются высокой кумулятивной лучевой нагрузке от повторных КТ. Для решения этой проблемы внедряются протоколы низкодозовой КТ с итеративной реконструкцией, а также активно применяется МР-энтерография (МРЭ).
МРЭ прекрасно визуализирует утолщение стенки, свищи и симптом «булыжной мостовой». Режим подавления жира (Т2-FS) позволяет выявить подслизистый отек, а постконтрастные Т1-изображения показывают активное накопление препарата слизистой. Включение в протокол диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ / DWI) с расчетом измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) помогает отличить здоровую кишку от воспаленной, что особенно актуально для молодых пациентов с малым объемом внутрибрюшного жира.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) сильно зависит от навыков оператора, но является отличным нелучевым методом первого этапа. Сегментарное утолщение стенки более 3 мм, ее ригидность и гиперваскуляризация при допплерографии — верные маркеры активного процесса. Кроме того, УЗИ позволяет быстро исключить гепатобилиарную патологию и выявить абсцессы.
Внекишечные проявления и осложнения
Анализируя снимки, рентгенолог обязан проводить целенаправленный поиск внекишечных проявлений. У таких пациентов часто обнаруживаются камни в почках (renal calculi), эрозивный сакроилиит и признаки склерозирующего холангита. Важнейшая задача визуализации — поиск экстрамуральных осложнений (флегмон, синусов и абсцессов). Выявление межкишечного или тазового абсцесса критически важно, так как при их наличии запрещено использовать современные иммуносупрессивные препараты (например, инфликсимаб).
Также необходимо помнить об онкологической настороженности. Пациенты с болезнью Крона подвержены высокому риску развития аденокарциномы ЖКТ и карциноидных опухолей. Более того, длительный прием иммуносупрессивной терапии (препаратов анти-ФНО или азатиоприна) значительно повышает риск развития лимфомы.
Ассоциация для запоминания лучевой картины активной фазы — аббревиатура СМРТ: Скачущие поражения (skip lesions), Мишень (слоистая стенка), Расческа (полнокровные сосуды брыжейки), Трещины (глубокие язвы).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при болезни Крона так важно выявлять абсцессы брюшной полости?
Наличие межкишечных, тазовых или абдоминальных абсцессов является строгим противопоказанием для назначения современной иммуносупрессивной терапии, в частности ингибиторов ФНО.
Что такое симптом «булыжной мостовой»?
Это патогномоничный рентгенологический паттерн, возникающий при перекресте глубоких продольных и поперечных язв, которые разделяют выступающие над ними неповрежденные участки слизистой оболочки.
Можно ли полностью исключить облучение пациентов при мониторинге заболевания?
Да, для этого используют МР-энтерографию или ультразвуковое исследование. МРЭ сопоставима с КТ по точности оценки поражений и отлично демонстрирует экстрамуральные осложнения без использования ионизирующего излучения.
Что ещё разобрать по теме
- Рентгенологические признаки целиакии и дифференциальная диагностика с болезнью Крона
- Причины стриктур тонкой кишки: инфекционные, сосудистые и опухолевые факторы
- КТ-энтероклизма в диагностике первичных новообразований тонкой кишки
- Синдром кавитарных мезентериальных лимфатических узлов при энтеропатиях
- Протоколы низкодозовой КТ и алгоритмы итеративной реконструкции изображений
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Болезнь Крона» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.