Классификация и лучевые признаки диафрагмальных грыж
Согласно классическим рентгенологическим проявлениям, выделяют два основных типа патологии, которые имеют четкие критерии визуализации:
- Грыжа Бохдалека (Bochdalek-type hernia). На обзорной рентгенограмме грудной клетки этот порок проявляется наличием множественных петель кишечника, которые локализуются преимущественно в левом гемитораксе (левой половине грудной клетки).
- Грыжа Морганьи (Morgagni-type hernia). Формируется при наличии дефекта в переднелатеральном отделе диафрагмы. Клиническая симптоматика при этом типе обычно дебютирует в более старшем возрасте. На прямой рентгенограмме патология выглядит как объемное образование, расположенное в правом кардиодиафрагмальном углу. Для окончательного подтверждения диагноза проводится исследование с контрастированием — оно позволяет четко визуализировать, как петли кишечника заходят непосредственно в грыжевой мешок.
Дифференциальная диагностика: Легочная секвестрация
При обнаружении затемнений в нижних отделах грудной клетки дифференциальный ряд обязательно включает легочную секвестрацию (Pulmonary Sequestration).
На стандартной рентгенограмме она выглядит как интенсивное затемнение в левом кардиодиафрагмальном синусе. Компьютерная томография (КТ) позволяет детально изучить кровоснабжение пораженного участка: при экстралобарной форме секвестрации достоверно выявляется массивное системное артериальное кровоснабжение, идущее напрямую от аорты. Венозный отток при этом осуществляется в систему непарной вены.
Врожденная долевая гиперинфляция
Это состояние требует тщательного лучевого контроля. Чаще всего порок поражает левую верхнюю долю (в 42% случаев), несколько реже страдает правая средняя доля (35%).
Рентгенологическая картина меняется в зависимости от возраста ребенка:
- В раннем постнатальном периоде пораженная доля выглядит рентгеноконтрастной, поскольку она полностью заполнена внутриутробной жидкостью.
- На поздних снимках отмечается характерная повышенная прозрачность легочного поля и перерастяжение пораженной доли. Возникает смещение органов средостения различной степени выраженности.
КТ применяется для исключения других причин вторичной гиперинфляции, таких как компрессия бронхов, сосудистые аномалии или объемные образования средостения. Тактика ведения бессимптомных пациентов заключается в консервативном наблюдении (степень гиперинфляции может со временем уменьшиться), тогда как симптомным детям показано хирургическое иссечение пораженной доли.
Атрезия бронхов и комплекс агенезии-гипоплазии
Атрезия бронхов (Bronchial Atresia) — врожденная патология, при которой происходит облитерация долевого, сегментарного или субсегментарного бронха (наиболее часто в левой верхней доле). Воздух проникает в легкое через коллатеральные пути, вызывая формирование так называемой «воздушной ловушки» и легочную гиперинфляцию с задержкой воздуха на выдохе. В слепом атрезированном бронхе скапливается слизь, образуя мукоцеле — трубчатое, сферическое или разветвленное затемнение в центральных отделах. Заболевание может протекать бессимптомно, а инфицирование отключенного участка происходит крайне редко. Осложнения включают выраженное смещение средостения и коллапс ипсилатеральных долей.
Также в дифференциальный ряд включен комплекс агенезии-гипоплазии легких. Состояния объединены из-за схожей лучевой картины:
- Агенезия легкого (Pulmonary agenesis): полное отсутствие легочной паренхимы, сосудов и самого бронха.
- Аплазия легкого (Pulmonary aplasia): характеризуется наличием лишь слепо заканчивающегося рудиментарного бронха.
Для быстрого запоминания локализации частых грыж используйте правило первых букв: «Бохдалека — Больше слева, Морганьи — Масса справа (в кардиодиафрагмальном углу)».
Вопросы с занятий и экзамена
Какие лучевые признаки наиболее характерны для грыжи Бохдалека?
На классической обзорной рентгенограмме грудной клетки визуализируются множественные петли кишечника, которые заполняют левую половину грудной клетки (левый гемиторакс).
В чем особенность лучевой картины грыжи Морганьи при контрастировании?
При контрастном исследовании четко определяется прохождение петель кишечника через дефект переднелатерального отдела диафрагмы прямо в грыжевой мешок. На обычном прямом снимке это выглядит как объемное образование в правом кардиодиафрагмальном углу.
Как отличить врожденную долевую гиперинфляцию в первые дни жизни ребенка?
В раннем постнатальном периоде пораженная доля заполнена жидкостью, поэтому на рентгенограмме она дает интенсивную рентгеноконтрастность. Повышенная прозрачность и перерастяжение появляются только на более поздних снимках.
Почему при атрезии бронха возникает гиперинфляция, если бронх перекрыт?
Воздух проникает в отключенный участок легкого не через основной бронх, а обходным путем через коллатерали. На выдохе он не может выйти обратно, формируя «воздушную ловушку» и перерастяжение паренхимы.
Что ещё разобрать по теме
- Анатомические предпосылки формирования грыж Бохдалека и Морганьи
- Методика проведения контрастного исследования ЖКТ при подозрении на диафрагмальную грыжу
- КТ-ангиография в диагностике экстралобарной легочной секвестрации
- Лучевые признаки мукоцеле и его дифференциальная диагностика
- Хирургическая тактика и показания к операции при симптомной долевой гиперинфляции
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Диафрагмальная грыжа» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в педиатрии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.