Лучевая картина эмпиемы плевры
При развитии эмпиемы плевры (empyema pleurae) лучевые методы играют ключевую роль не только в постановке диагноза, но и в выборе тактики лечения. Основным инструментом здесь выступает ультразвуковое исследование.
На эхограммах типичная картина представляет собой сложное многокамерное осумкованное скопление в плевральной полости (complex multiseptated loculated pleural effusion). В некоторых случаях содержимое может быть изоэхогенным, что затрудняет визуальную дифференциацию патологической жидкости от ткани коллабированного легкого. В таких ситуациях критически важно применять цветовое допплеровское картирование (colour flow imaging), которое позволяет четко определить сосудистый рисунок легочной ткани и отграничить ее от бессосудистого плеврального выпота.
Кроме того, ультразвук используется для безопасной навигации в момент установки плеврального дренажа. Важным сопутствующим клинико-рентгенологическим признаком эмпиемы является анталгический сколиоз (antalgic scoliosis) — вынужденное искривление позвоночника, возникающее как реакция на выраженный болевой синдром на стороне поражения.
Аспирация инородного тела
Помимо воспалительных процессов, в лучевой диагностике грудной клетки особое внимание уделяется аспирации. Эпизод вдыхания инородного тела часто остается незамеченным взрослыми, однако он может манифестировать как острым респираторным дистресс-синдромом, требующим немедленного вмешательства, так и хроническими свистящими хрипами (chronic wheeze) с рецидивирующими инфекциями на более поздних этапах. Если у ребенка младшего возраста возникает необъяснимое ухудшение дыхания на фоне коллапса или перераздувания легкого, показана экстренная бронхоскопия.
В неэкстренных ситуациях методом первого выбора является обзорная рентгенография (plain radiograph).
- Основные находки: рентгеноконтрастные объекты (однако пластик и орехи рентгенонегативны), долевой коллапс и участки воздушной ловушки (air trapping).
- Гиперпрозрачность (hypertransradiancy): может быть локальной или диффузной, формируется из-за клапанного механизма (ball-valve mechanism).
Для дифференциации причин измененной прозрачности (например, при отличии аспирации от стридора) применяется быстрая импульсная рентгеноскопия (fluoroscopy). При обструкции легкое остается перераздутым и не меняет своего объема в дыхательном цикле, а средостение на выдохе смещается в здоровую сторону.
Особую опасность представляют органические тела, такие как арахис, вызывающие сильное местное воспаление. При их удалении фрагменты могут мигрировать в дистальные пути, провоцируя консолидацию. Еще более критичная ситуация — проглатывание дисковых батареек (button batteries). Они часто застревают в зоне гастроэзофагеального перехода. Щелочные продукты электролиза вызывают глубокий ожог и перфорацию стенки пищевода всего за 2 часа. Это может привести к формированию трахеопищеводных и аортопищеводных свищей, а также вертебральному дисциту. Требуется экстренное удаление.
Диагностика при синдроме стридора
Стридор (stridor) у детей чаще всего является вторичным состоянием на фоне инфекционных процессов. Роль лучевой диагностики варьирует в зависимости от предполагаемой причины:
- Эпиглоттит (epiglottitis): на боковой рентгенограмме шеи визуализируется выраженное утолщение надгортанника.
- Круп (croup): на прямой рентгенограмме грудной клетки выявляется подскладочное сужение (subglottic narrowing) и перераздувание гортаноглотки (hypopharyngeal overdistension). Надгортанник не утолщен, однако само лучевое исследование при крупе назначается редко.
- Трахеомаляция (tracheomalacia): применяется рентгеноскопия для динамической визуализации спадения трахеи на выдохе.
- Сосудистое кольцо или петля (vascular ring or sling): для оценки компрессии используется рентгеноскопия с барием (barium swallow) в строгой боковой проекции при условии хорошего растяжения пищевода. Аномальные сосуды формируют характерные вдавления в столбе контраста.
В настоящее время тонкосрезовая КТ (thin-section CT) с мультипланарной реконструкцией и объемным рендерингом практически вытеснила контрастную бронхографию при сосудистых аномалиях. Однако рентгеноскопия сохраняет свои позиции для функциональной оценки перемежающейся обструкции (в том числе при подборе параметров неинвазивной вентиляции), что позволяет избежать чрезмерной лучевой нагрузки от повторных динамических КТ-исследований.
Врожденные аномалии грудной клетки
Врожденные патологии рассматриваются как единый спектр нарушений развития. Группа бронхолегочных мальформаций передней кишки (bronchopulmonary foregut malformations) включает:
- Трахеобронхиальные аномалии: врожденные мальформации дыхательных путей легких (CPAMs, ранее известные как кистозно-аденоматозные мальформации — CCAMs).
- Бронхогенные кисты (bronchogenic cysts).
- Аномалии с патологической васкуляризацией: легочная секвестрация (pulmonary sequestration) и синдром ятагана (scimitar syndrome).
Нередко встречаются гибридные поражения, например, кистозная мальформация, получающая системное артериальное кровоснабжение (сочетание признаков CPAM и секвестрации).
Оптимальным методом диагностики служит мультиспиральная КТ (MDCT), которая детально показывает паренхиму, системный артериальный приток и пути венозного оттока. При внутридолевой секвестрации отток происходит в легочные вены, а при внедолевой (ELSs) — в систему системных вен.
Врожденные кисты грудной клетки (congenital thoracic cysts) могут располагаться как в средостении (бронхогенные, плевроперикардиальные, дупликационные кисты пищевода), так и в паренхиме легких (10–15% случаев). При этом бронхогенные кисты в 85% случаев локализуются именно в средостении, чаще всего в субкаринальной области.
Вопросы с занятий и экзамена
Как отличить эмпиему от безвоздушного легкого на УЗИ?
В некоторых случаях гнойное скопление бывает изоэхогенным. ЦДК позволяет увидеть сосуды в безвоздушной ткани коллабированного легкого и отличить её от полностью бессосудистого плеврального выпота.
Почему при подозрении на аспирацию инородного тела нужна рентгеноскопия?
Быстрая импульсная рентгеноскопия помогает выявить клапанный механизм. Обтурированное легкое остается перераздутым в течение всего дыхательного цикла, а средостение на выдохе смещается в противоположную сторону.
В чем главная опасность проглатывания дисковой батарейки?
Батарейка часто застревает в гастроэзофагеальном переходе. Щелочные продукты электролиза вызывают ожог на всю толщу и перфорацию пищевода уже через 2 часа, что может привести к смертельным кровотечениям из аортопищеводных свищей.
Что ещё разобрать по теме
- Подробная анатомия и УЗИ-семиотика плевральной полости
- Классификация и КТ-картина врожденных мальформаций дыхательных путей (CPAM)
- Принципы дифференциальной диагностики легочных секвестраций (внутридолевая vs внедолевая)
- Алгоритм лучевого исследования при синдроме ятагана
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эмпиема плевры» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в педиатрии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.