Показания и лучевая оценка
Сегодня интервенционная радиология не применяется для лечения изолированного тромбоза бедренно-подколенного сегмента, так как это не снижает частоту посттромботического синдрома. Основная мишень эндоваскулярных хирургов — илеофеморальный тромбоз и поражение нижней полой вены.
Перед вмешательством необходимо выполнить комплексную визуализацию:
- УЗИ помогает оценить проходимость венозного русла ног и выбрать оптимальную точку для пункции.
- КТ- или МР-венография визуализирует подвздошные вены и НПВ, а также исключает внешнее сдавление сосудов опухолями или другими образованиями малого таза и брюшной полости.
- Внутрисосудистое УЗИ (IVUS) используется непосредственно в операционной для оценки остаточного просвета вены и точного контроля при установке стентов.
Методики восстановления кровотока
Процедура начинается с проведения гидрофильного проводника (0.035 дюйма) через тромботические массы и выполнения венографии для оценки протяженности поражения.
Существует два основных подхода к удалению тромба:
- Катетер-направленный тромболизис (CDT). В толщу тромба устанавливается катетер, через который непрерывно подается тромболитик. Это длительный процесс, занимающий до трех суток.
- Фармакомеханическая тромбэктомия. Комбинация механического разрушения тромба и локального введения тромболитика. Метод позволяет очистить вену значительно быстрее, уложившись в одно вмешательство.
После того как просвет освобожден, для предотвращения повторного спадения стенок устанавливают саморасширяющиеся металлические стенты крупного диаметра. Пациента выписывают с рекомендацией носить компрессионный трикотаж и принимать пероральные антикоагулянты. Результат лечения регулярно контролируют с помощью дуплексного сканирования.
Синдром верхней полой вены (ВПВ) и патология верхних конечностей
Обструкция верхней полой вены (SVCO) чаще всего (в 90% случаев) вызвана злокачественными опухолями, такими как рак легкого или лимфома. Пациенты жалуются на отек лица и шеи, одышку и головную боль.
Базовое лечение синдрома ВПВ — химио- и лучевая терапия. Однако если они противопоказаны, неэффективны или случился рецидив, показана эндоваскулярная реканализация:
- В зону сужения устанавливают крупный непокрытый саморасширяющийся стент (чтобы избежать его миграции в правое предсердие).
- Для профилактики фатального разрыва ВПВ постдилатацию (расширение стента изнутри) проводят очень аккуратно, используя баллоны малого диаметра (8–10 мм).
На верхних конечностях тромбозы часто возникают при синдроме Педжета-Шреттера (сдавление подключичной вены анатомическими структурами) или на фоне диализных фистул. При синдроме Педжета-Шреттера сначала проводят тромболизис, затем хирургически удаляют первое ребро, и лишь потом выполняют ангиопластику остаточного сужения. При фистулах ангиопластика технически успешна, но из-за высокого давления в системе стенозы часто рецидивируют.
Установка кава-фильтров
Кава-фильтры — это устройства-ловушки, защищающие от фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Их рутинное применение не оправдано. Существуют строгие показания к их имплантации: подтвержденная ТЭЛА или проксимальный ТГВ в ситуации, когда антикоагулянты строго противопоказаны или не работают.
Фильтры бывают постоянными и съемными. Установка требует предварительной каваграфии для измерения НПВ и локализации почечных вен.
- Идеальная позиция: ниже почечных вен (инфраренально), верхушка устройства находится на уровне или чуть ниже устьев почечных вен.
- Супраренальная (надпочечная) установка: требуется, если тромб уже распространился выше почечных вен, у беременных (чтобы избежать сдавления НПВ маткой), при тромбозе гонадной вены или аномалиях развития (например, удвоении НПВ).
Удаляют съемные фильтры эндоваскулярно, оптимально — через доступ в правой внутренней яремной вене.
Осложнения вмешательств
Осложнения делятся на малые (проходящие самостоятельно, например, небольшие гематомы или легкие реакции на контраст) и большие, требующие отдельного лечения.
К большим осложнениям (встречаются примерно в 1% случаев) относятся:
- Разрыв сосуда или формирование псевдоаневризмы в месте прокола.
- Крупные кровотечения.
- Дистальная эмболизация фрагментами тромба.
- Диссекция сосудистой стенки и миграция стента.
- Тяжелые аллергические или токсические реакции на контрастный препарат.
Важно помнить, что применение тромболитиков резко увеличивает вероятность геморрагических осложнений — кровотечения, преимущественно в зоне пункции, наблюдаются почти у трети пациентов.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему эндоваскулярно не лечат тромбоз бедренно-подколенного сегмента?
Исследования не подтвердили, что агрессивное эндоваскулярное вмешательство в этой зоне достоверно снижает риск развития посттромботического синдрома по сравнению со стандартной антикоагулянтной терапией.
В чем преимущество фармакомеханической тромбэктомии перед классическим тромболизисом?
Фармакомеханическая тромбэктомия разрушает и удаляет тромб гораздо быстрее. Это позволяет завершить лечение в рамках одного визита в операционную, тогда как изолированный катетерный тромболизис может растянуться на 72 часа.
Почему при синдроме верхней полой вены баллонная постдилатация проводится малым диаметром?
Использование баллонов большого диаметра несет высокий риск разрыва истонченной стенки верхней полой вены, что является жизнеугрожающим осложнением. Поэтому применяют баллоны не более 8–10 мм.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности хирургической техники резекции первого ребра при синдроме Педжета-Шреттера.
- Алгоритмы ультразвукового дуплексного сканирования после стентирования глубоких вен.
- Схемы консервативного ведения и антикоагулянтной терапии после выписки.
- Критерии выбора между постоянным и съемным кава-фильтром в зависимости от клинической ситуации.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Эндоваскулярное лечение тромбоза глубоких вен» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.