Острая и хроническая ишемия
Окклюзионные заболевания брыжеечных сосудов классифицируют на острые и хронические.
Острая мезентериальная ишемия (Acute mesenteric ischaemia, AMI) в современной клинической практике диагностируется преимущественно с помощью компьютерной томографии, которая вытеснила диагностическую лапаротомию. Если жизнеспособность кишечника сохранена, потенциальным методом лечения выступает целевой тромболизис (targeted thrombolysis). Однако важно понимать, что доказательная база этого метода пока ограничена и опирается на небольшие серии случаев и отчеты.
Хроническая мезентериальная ишемия (Chronic mesenteric ischaemia, CMI) коварна своей скрытностью. По данным аутопсий, атеросклеротическое поражение брыжеечных артерий обнаруживается у 35–70% неселективных пациентов. Несмотря на такую высокую распространенность, благодаря мощной системе коллатерального кровообращения между мезентериальными артериями клиническая картина разворачивается редко.
Для манифестации классических симптомов — постпрандиальных болей (болей в животе после приема пищи) и потери веса — требуется выраженный стеноз как минимум двух из трех основных мезентериальных артерий. Основными методами лечения ХМИ являются хирургическое вмешательство и артериальное стентирование.
Лучевая диагностика и синдром MALC
Базовыми и основными инструментами для неинвазивной постановки диагноза служат допплеровское ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Катетерная ангиография сегодня используется исключительно для интраоперационного подтверждения диагноза непосредственно во время вмешательства. Оптимальным способом оценки анатомических особенностей перед операцией признана латеральная аортография.
Важнейший этап лучевого поиска — исключение экстравазальной компрессии чревного ствола (coeliac axis) срединной дугообразной связкой диафрагмы. Это состояние известно как синдром компрессии, или MALC (median arcuate ligament of the diaphragm compression).
Выявление MALC радикально меняет тактику: таким пациентам показано хирургическое лечение, эндоваскулярные методики здесь неприменимы.
Ангиографические признаки MALC:
- Асимметричное сужение по верхней поверхности чревного ствола.
- Сужение носит неустьевой (non-ostial) характер.
- Патологическая картина акцентируется (максимально усиливается) на ангиограммах, выполненных на фазе выдоха.
Эндоваскулярное вмешательство (Ангиопластика)
Основным методом эндоваскулярной коррекции ишемии является первичное стентирование (primary stenting). Вмешательство проводится через бедренный (femoral) или плечевой (brachial) доступы. Атеросклеротические поражения чаще всего локализуются в устьях сосудов (vessel origins). Технический успех процедуры в большинстве серий наблюдений достигает 80–100%.
Стратегия реваскуляризации:
- Для купирования клинических симптомов, как правило, достаточно установки стента в один сосуд.
- Восстановление кровотока в нескольких артериях (при технической возможности) улучшает отдаленные результаты.
- Если хирург вынужден ограничиться лечением только одной артерии, оптимальным выбором становится верхняя брыжеечная артерия (ВБА / superior mesenteric artery, SMA).
При выборе инструментария предпочтение отдается покрытым стентам или стент-графтам (covered stents). Они демонстрируют более высокую долгосрочную проходимость по сравнению с голометаллическими стентами (bare metal stents).
Разбор клинического случая: Типичный алгоритм эндоваскулярного лечения можно проследить на примере стентирования ВБА. На дооперационном этапе выполняется КТ-ангиография в сагиттальной проекции, визуализирующая критический стеноз. Интраоперационная флюороскопия позволяет контролировать заведение проводника (guidewire) в ВБА и позиционирование баллонорасширяемого стента (например, 7-мм) по проксимальному и дистальному рентгеноконтрастным маркерам. В финале проводится пост-процедурный контроль в левой латеральной проекции, подтверждающий восстановление проходимости артерии.
Для появления симптомов хронической ишемии помни правило «двух из трех»: из-за богатых коллатералей клиника (боли после еды и похудение) возникает только при стенозе как минимум двух из трех главных брыжеечных артерий.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой метод лучевой диагностики предпочтителен при острой мезентериальной ишемии?
В настоящее время методом выбора является компьютерная томография (КТ), которая диагностирует острую ишемию чаще и точнее, чем диагностическая лапаротомия.
Что делать, если технически возможно стентировать только одну артерию?
При невозможности многососудистого вмешательства приоритетной мишенью для стентирования является верхняя брыжеечная артерия (ВБА).
Как на ангиограмме отличить компрессию чревного ствола связкой диафрагмы (MALC)?
Визуализируется неустьевое, асимметричное сужение по верхней поверхности чревного ствола, выраженность которого усиливается на снимках, сделанных на выдохе.
Какие стенты показывают лучшие результаты при мезентериальной ангиопластике?
Покрытые стенты (стент-графты) предпочтительнее голометаллических, так как они обеспечивают более высокую долгосрочную проходимость сосуда.
Что ещё разобрать по теме
- Обоснование и критерии отбора пациентов для целевого тромболизиса при острой мезентериальной ишемии.
- Анатомия коллатерального кровообращения желудочно-кишечного тракта (дуга Риолана, артерия Драммонда).
- Сравнительная характеристика покрытых и голометаллических стентов в сосудистой хирургии.
- Техника интраоперационной флюороскопии и позиционирования рентгеноконтрастных маркеров при стентировании.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Окклюзия мезентериальных сосудов» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Интервенционная радиология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.