Хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема

Рентгенологическая картина тяжелой эмфиземы

На классических рентгенограммах органов грудной клетки гипервздутие легочной ткани проявляется смещением купола диафрагмы вниз и его уплощением. В прямой проекции контуры диафрагмы могут выглядеть неровными из-за того, что становятся видны места ее прикрепления к ребрам. Сердце приобретает специфическую форму — «капельное сердце».

На периферии легких отмечается депрессия (обеднение) сосудистого рисунка. В боковой проекции характерно расширение грудино-диафрагмального угла и увеличение размеров ретростернального прозрачного пространства (retrosternal transradiant area).

Подтипы эмфиземы по данным КТ

Компьютерная томография позволяет достоверно классифицировать эмфизему на уровне доли легкого:

• Центрилобулярная эмфизема: множественные округлые участки просветления, локализующиеся преимущественно в верхних долях вокруг центрилобулярных артерий. При прогрессировании зоны сливаются, а на стадии далеко зашедшей деструктивной эмфиземы возникает гипервздутие вторичных долек и искажение архитектуры. Сосуды выглядят истонченными и выпрямленными (симптом «обрубленных ветвей»).
• Панлобулярная эмфизема: ассоциирована с генетическим дефицитом $\alpha$1-антитрипсина. Поражаются преимущественно нижние доли — происходит генерализованное снижение плотности ткани. Специфический КТ-маркер: увеличение объема нижних долей заставляет левую главную междолевую щель выбухать кпереди.
• Парасептальная эмфизема: четко очерченные субплевральные просветления вдоль плевры и междолевых щелей. Если размер кистоподобного просветления превышает 1 см, его называют буллой.
• Буллезная эмфизема: множественные крупные аваскулярные зоны. Если буллы занимают более 1/3 гемиторакса, говорят о гигантской форме, способной вызывать компрессионный ателектаз соседней паренхимы.

Поражение мелких и крупных дыхательных путей

У пациентов с ХОБЛ на КТ выявляется утолщение стенок бронхов (относительно диаметра прилежащей артерии) и признаки поражения мелких бронхиол.

На ранней (воспалительной) стадии в верхних долях видны участки «матового стекла» и мелкие центрилобулярные узелки. Поздняя стадия (обструктивный бронхиолит) характеризуется мозаичной перфузией и экспираторными «воздушными ловушками» (air trapping). В норме на выдохе плотность легочной ткани повышается, но в зонах обструкции терминальных бронхиол этого не происходит.

Также у пациентов часто встречаются бронхиальные дивертикулы — грыжеподобные выпячивания бронхиальных желез через гладкие мышцы (лучше видны в режиме minIP). Возможен экспираторный коллапс центральных дыхательных путей (сужение просвета трахеи на выдохе на 50%) и трахеобронхомаляция (сужение более чем на 80%).

Сопутствующие изменения

Помимо деструкции паренхимы, при ХОБЛ часто выявляют дополнительные аномалии:

1. Интерстициальные изменения: зоны «матового стекла» и ретикулярные изменения, не зависящие от гравитации. Они могут визуально имитировать симптом «сотового легкого» (honeycombing), характерный для интерстициальных пневмоний.
2. Легочная гипертензия: расширение ствола легочной артерии. Если ее диаметр превышает диаметр аорты, это расценивается как независимый предиктор будущих госпитализаций.
3. Бронхоэктазы: часто тубулярного (цилиндрического) типа в нижних долях, что коррелирует с более тяжелой обструкцией.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Количественный анализ КТ-изображений (QCT) и выбор алгоритмов реконструкции для оценки эмфиземы
• Техника выполнения КТ на выдохе и расчет тяжести экспираторной воздушной ловушки
• Дифференциальная диагностика парасептальной эмфиземы и кистозных бронхоэктазов
• Визуализация бронхиальных дивертикулов с использованием проекции минимальной интенсивности (minIP)
• КТ-критерии легочной гипертензии при ХОБЛ и измерение отношения PA/AA

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.