Виды лучевой терапии
Глобально лучевая терапия делится на дистанционную (External beam), когда источник излучения находится вне тела, и брахитерапию (Brachytherapy), при которой источник вводится внутрь пораженного органа.
Дистанционная терапия использует фотоны (рентгеновские и $\gamma$-лучи) или корпускулярное излучение (электроны, протоны, ионы углерода, нейтроны). Глубина проникновения зависит от энергии:
- Низкоэнергетические лучи (60–300 кэВ) применяют для поверхностных опухолей (например, рак кожи).
- Мегавольтные лучи (6–18 МэВ) генерируются линейным ускорителем и нужны для лечения глубоко расположенных новообразований.
Эволюция метода привела к переходу от традиционной терапии (с простыми «коробчатыми» полями, чаще для паллиатива) к трехмерной конформной терапии (3D-CRT). Компьютер оценивает ослабление луча воксель за вокселем с помощью единиц Хаунсфилда на КТ, а многолепестковые коллиматоры подстраивают форму пучка точно под контур мишени.
Планирование: как прицелиться в опухоль
Для доставки дозы с субмиллиметровой точностью радиационным онкологам нужно идеально оконтурить границы распространения рака. Проблема в том, что макроскопический объем опухоли (Gross Tumour Volume, GTV), видимый на снимках, не всегда совпадает с истинными патоморфологическими границами.
Поэтому в стандартной практике к GTV всегда добавляют запас прочности (safety margin). Для максимальной точности оконтуривания используется деформируемое слияние (deformable fusion) данных разных методов: КТ, МРТ и ПЭТ.
Клинический пример высочайшей точности — система CyberKnife. При рецидивирующей глиобластоме она подает излучение в виде множества узких пучков (pencil beams). Аппарат использует визуальный контроль (image guidance) и автоматически компенсирует движения пациента (вплоть до дыхания), чтобы доза идеально повторяла контуры опухоли.
Анатомическая и функциональная визуализация
Современные томографы не только показывают анатомию, но и оценивают биологию опухоли. КТ остается базовым методом благодаря доступности и изотропному субмиллиметровому разрешению.
| Метод | Механизм контрастности | Что оценивает (маркер) |
|---|---|---|
| Диффузионно-взвешенная МРТ | Диффузия молекул воды | Клеточность опухоли |
| Динамическая МРТ с контрастом | Накопление гадолиния | Ангиогенез и проницаемость сосудов |
| МРТ с BOLD-контрастом | Парамагнетизм дезоксигемоглобина | Объем гипоксической крови |
| ПЭТ с 18F-FDG | Захват аналога глюкозы | Метаболическая активность |
Функциональные методы позволяют интегрировать данные об оксигенации, клеточной пролиферации и кровотоке прямо в план облучения.
Осложнения лучевой и химиотерапии (Токсичность)
Терапия воздействует и на здоровые ткани, что хорошо видно на контрольных снимках.
- Кости и костный мозг: Изменения на МРТ заметны уже при дозах 15–20 Гр. Гемопоэтический мозг трансформируется в жировой, давая характерный высокий сигнал на Т1. В позднем периоде (через 2+ года) развиваются склероз, огрубение трабекул, возможны спонтанные переломы.
- Легкие: На КТ острая токсичность (например, от препарата блеомицина) выглядит как обширные базальные интерстициальные изменения.
- Нервная система: Облучение головного и спинного мозга может вызвать ишемию глубокого белого вещества (высокий сигнал на Т2 или FLAIR). При облучении молочной железы иногда возникает радиационная плексопатия — утолщение плечевого сплетения, которое на МРТ важно отличить от рецидива рака.
Запомните функциональные маркеры: Диффузия — Клетки (где плотно, там вода не движется); Динамика — Сосуды (как быстро контраст пришел и ушел); BOLD — Гипоксия (кислородное голодание); FDG — Глюкоза (аппетит опухоли).
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем к макроскопическому объему опухоли (GTV) добавляют запас прочности?
Границы, видимые на снимках (КТ/МРТ), не имеют абсолютной корреляции с истинным микроскопическим распространением злокачественных клеток. Запас прочности гарантирует, что облучению подвергнется вся патологическая ткань.
Какая картина наблюдается на МРТ костей после облучения?
Даже при относительно низких дозах красный (кроветворный) костный мозг замещается желтым (жировым). На Т1-взвешенных МРТ-изображениях это проявляется высоким (светлым) сигналом.
Что ещё разобрать по теме
- Лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT)
- Особенности протонной терапии и лечения ионами углерода
- Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (RPLS) на снимках
- Дифференциальная диагностика радиационной плексопатии и рецидива рака
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лучевая диагностика и терапия» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.