Лучевая диагностика инфаркта миокарда

Сравнение методов визуализации

Для диагностики острого инфаркта миокарда и его последствий применяется несколько лучевых методов, каждый из которых решает свои задачи:

• Традиционная рентгенография грудной клетки (выполняется у постели больного) позволяет выявить умеренную кардиомегалию и оценить наличие или отсутствие отека легких.
• Контрастная вентрикулография левого желудочка во время катетеризации сердца визуализирует обширные зоны сниженной сократимости в конце систолы (например, апикально-нижней или передней стенки).
• Эхокардиография (ЭхоКГ) надежно подтверждает данные о локальных нарушениях сократимости в режиме реального времени.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается наиболее точным методом. Кино-МРТ (Cine CMR) детально оценивает функциональные последствия, демонстрируя участки акинезии, а режимы с контрастом позволяют визуализировать саму зону некроза.

МРТ с поздним контрастированием гадолинием (LGE CMR)

Настоящим прорывом в визуализации инфаркта стало внедрение последовательности «инверсия-восстановление» для $T_1$-взвешенных изображений. Метод отсроченного контрастирования базируется на разнице во времени продольной релаксации между нормальной и инфарцированной тканью.

Пациенту внутривенно вводят хелаты гадолиния, которые распределяются во внеклеточном пространстве. Объем распределения препарата максимален именно в некротизированной части миокарда. Это приводит к выраженному укорочению времени релаксации $T_1$. Сканирование проводят через 10–25 минут после инъекции. На снимках зона инфаркта выглядит как светлый участок интенсивного субэндокардиального накопления контраста, который строго соответствует бассейну кровоснабжения пораженной коронарной артерии. Метод способен выявить очаги повреждения массой менее 1 грамма, что важно, например, при поиске кардиального источника эмболии при ишемическом инсульте.

Параметрическая визуализация: T1 и T2 картирование

Для попиксельного анализа поведения релаксации тканей применяют методы параметрической визуализации — $T_1$ и $T_2$ картирование (mapping), часто с цветовым кодированием.

Значения $T_1$ и $T_2$ увеличиваются в миокарде, находящемся под угрозой (в зоне отека), что позволяет точно рассчитать площадь зоны риска. Постконтрастное $T_1$-картирование демонстрирует самые низкие значения непосредственно в области некроза миокарда.

На основе этих данных рассчитывается индекс спасения миокарда (Myocardial Salvage Index). Он вычисляется путем сопоставления площади необратимого некроза с площадью отека миокарда. Оценка объема спасенной ткани имеет высочайшую прогностическую ценность для пациента.

Реперфузионное повреждение и феномен no-reflow

У половины пациентов с успешно реперфузированным инфарктом с подъемом сегмента ST (STEMI) развивается реперфузионное повреждение.

1. Микрососудистая обструкция (феномен no-reflow) — окклюзия капилляров в центре зоны инфаркта. На ЭКГ это проявляется стойкой элевацией ST, а на снимках МРТ с контрастом обструкция выглядит как центральная «темная зона», не накапливающая препарат, внутри светлой области инфаркта.
2. Геморрагический инфаркт — выход эритроцитов из-за тяжелого повреждения микроциркуляторного русла. Дезоксигемоглобин обладает парамагнитными свойствами, поэтому на $T_2$-взвешенных изображениях внутримиокардиальное кровоизлияние также визуализируется как центральная темная зона.

Оба этих феномена отражают тяжелое повреждение тканей и служат предикторами неблагоприятного прогноза.

Визуализация осложнений

Инфаркт миокарда может сопровождаться вторичными реакциями, которые хорошо различимы на МРТ. Например, при остром трансмуральном поражении стенки левого желудочка воспалительный процесс может переходить на наружные оболочки сердца.

На $T_2$-взвешенных изображениях, помимо гиперинтенсивного сигнала от отека самого миокарда, может наблюдаться яркий сигнал от скопления жидкости вдоль стенки. На отсроченных снимках (LGE CMR) сам перикард начинает диффузно накапливать контраст. Это является прямым признаком реактивного воспаления — вторичного перикардита, ассоциированного с перенесенным инфарктом. Для точной локализации всех находок радиологи традиционно используют стандартизированную 17-сегментную модель сердца.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патофизиология изменения времени релаксации Т1 и Т2 при отеке и некрозе
• Применение 17-сегментной модели миокарда в лучевой диагностике
• Связь микроочаговых повреждений миокарда с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения
• Алгоритмы расчета площади зоны риска и Myocardial Salvage Index
• Гемодинамические параметры и оценка сократимости в режиме Cine CMR

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.