Стресс-МРТ сердца

Оценка перфузии при нагрузке

Стресс-МРТ с оценкой перфузии (Stress Perfusion CMR) направлена на поиск территорий ишемии, которые соответствуют бассейнам кровоснабжения стенозированных коронарных артерий.

Анализ основывается на фиксации первого прохождения контрастного препарата по сравнению с состоянием покоя. Снижение наклона кривой накопления контраста указывает на патологию. В зонах гипоперфузии закономерно снижается резерв миокардиальной перфузии (MPR). Также возможна количественная оценка абсолютного кровотока, аналогичная ПЭТ-исследованиям.

Метод имеет существенные преимущества перед ОФЭКТ (SPECT). Высокое пространственное разрешение позволяет находить крошечные субэндокардиальные дефекты, которые другие методы пропускают. Кроме того, при МРТ отсутствуют артефакты от мягких тканей и ослабления сигнала, характерные для изотопных методов. Альтернативой может выступать КТ сердца (CCT), которая показывает анатомические бляшки, но ее главный недостаток — значительная лучевая нагрузка на пациента.

Оценка функции миокарда

Стресс-МРТ с оценкой функции (Stress Function CMR) является аналогом классической стресс-эхокардиографии, но проводится в магнитном поле. В качестве стресс-агента применяют добутамин — $\beta$-агонист, который повышает частоту сердечных сокращений и сократимость, тем самым увеличивая потребность миокарда в кислороде.

В норме в ответ на введение препарата сократимость стенок прогрессирующе растет. Если есть значимый стеноз, компенсаторного притока крови не хватает, и развивается ишемия. Это приводит к нарушениям локальной сократимости (Wall Motion Abnormalities, WMA).

Протокол добутаминовой пробы:

• Съемка ведется с помощью кино-МРТ (cine CMR) по короткой и длинной осям левого желудочка в покое, а затем на каждой ступени нагрузки (каждая длится по 3 минуты).
• Стартовая доза составляет 5 мкг/кг/мин.
• Дозу ступенчато повышают (10, 20 и до максимальных 40 мкг/кг/мин).
• Если на максимальной дозе целевая ЧСС не достигнута, дробно вводят внутривенно атропин (до 1–2 мг).
• Изображения на каждой ступени получают за время трех последовательных задержек дыхания.

Диагностическая ценность различных доз

Выбор дозы добутамина зависит от клинической задачи:

1. Низкодозовая стресс-МРТ (до 20 мкг/кг/мин). Применяется у пациентов с недавним инфарктом или хронической ИБС. Цель — дифференциация дисфункционального, но жизнеспособного («оглушенного» / stunned) миокарда от необратимо погибшей ткани.
2. Высокодозовая стресс-МРТ (до 40 мкг/кг/мин + атропин). Направлена на выявление обструктивной ИБС. Позитивным тестом считается развитие приступа стенокардии или фиксация новых (либо ухудшение старых) WMA.

Помимо визуальной оценки движения стенок, развиваются новые технологии, такие как SENC-CMR (оценка деформации миокарда — strain). Они позволяют фиксировать признаки ИБС на еще более низких ступенях нагрузки.

Безопасность и критерии прекращения пробы

Несмотря на использование высоких доз стимуляторов, в опытных руках исследование безопасно. Однако требуется строгий мониторинг АД и ЧСС, наличие реанимационного набора и команды, готовой быстро эвакуировать пациента из магнита.

Тест немедленно останавливают при:

• Достижении целевой ЧСС.
• Появлении новых или усугублении старых WMA.
• Возникновении боли в груди или тяжелых аритмий.
• Просьбе пациента.
• Критических изменениях давления: падении систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного, либо более чем на 40 мм рт. ст. от предыдущей ступени, а также при его скачке свыше 240/120 мм рт. ст.

Тканевая характеристика и отек миокарда

МРТ уникальна возможностью напрямую характеризовать ткань in vivo. Длительная ишемия приводит к накоплению свободной воды (отеку), что удлиняет времена релаксации T1 и T2. Отек заметен уже через 30 минут после начала ишемии.

На T2-взвешенных изображениях (с «темной» или «светлой» кровью) зона ишемии выглядит аномально яркой (гиперинтенсивной) на фоне серой здоровой мышцы. Однако у T2-изображений есть ограничения: субоптимальное качество, сложности в отделении миокарда от застоявшейся крови в полости желудочка и, главное, неспособность по одному лишь яркому сигналу отличить обратимо поврежденный миокард от необратимого некроза. Для финального заключения всегда требуется комплексный подход.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Методики расчета резерва миокардиальной перфузии (MPR).
• Принципы T1- и T2-картирования в диагностике ишемии.
• Технология SENC-CMR и визуализация деформации (strain).
• Сравнение МРТ с двухэнергетической КТ при остром инфаркте.
• Позднее накопление гадолиния (LGE) для оценки рубцовых изменений.

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.