Лучевая оценка функции левого желудочка

Глобальная функция и расчетные параметры

Оценка гемодинамики базируется на соотношении объема изгнанной крови и размеров желудочка. Для стандартизации показателей у разных пациентов применяется нормализация по площади поверхности тела (body surface area).

Ключевые объемные параметры:

• Конечно-диастолический объем (КДО) — максимальное наполнение камеры в конце диастолы (end-diastolic volume).
• Конечно-систолический объем (КСО) — остаточный объем после максимального опорожнения (end-systolic volume).
• Ударный объем (УО) — разница между КДО и КСО (stroke volume).
• Фракция выброса (ФВ) — отношение ударного объема к конечно-диастолическому (ejection fraction).
• Сердечный выброс (МОК) — произведение УО на частоту сердечных сокращений (cardiac output).

Вычислять объемы можно двумя путями. Геометрическая модель (geometric assumption) работает быстро, но зависит от идеальности формы желудочка; она крайне неточна при деформациях (например, постинфарктной аневризме) и сложной анатомии правого желудочка. Волюметрический метод (slice summation) суммирует объемы множества смежных срезов. Он требует больше времени на анализ, но дает максимально точные цифры.

Деформация миокарда и нарушения сократимости

В систолу желудочек изгоняет примерно 2/3 своего объема. Сложная архитектура мышечных волокон обеспечивает не просто сжатие, а комплексную деформацию (myocardial strain): укорочение по осям, утолщение стенок и характерное скручивание (torsion).

При визуальном анализе локальной сократимости (wall motion) выделяют:

1. Нормокинез — адекватное движение стенки.
2. Гипокинез — сниженная амплитуда сокращения.
3. Акинез — полное отсутствие движения пораженного участка.
4. Дискинез — парадоксальное выбухание стенки наружу во время систолы.
5. Гиперкинез — усиленное движение (часто как компенсаторная реакция соседних здоровых зон).

Толщина стенки в систолу также оценивается: от нормального утолщения до его отсутствия или истончения (wall thinning).

17-сегментарная модель Американской ассоциации сердца

Для унификации описания ЛЖ независимого от модальности (будь то УЗИ или МРТ) используется модель AHA, часто представляемая в виде полярной диаграммы «бычий глаз» (Bull's eye plot). Желудочек условно нарезается по короткой оси на четыре уровня:

• Базальный уровень (6 сегментов: передний, нижний, перегородочные и боковые).
• Средний уровень (6 сегментов с аналогичными названиями).
• Апикальный уровень (4 сегмента: передний, перегородочный, нижний, боковой).
• Верхушка (1 сегмент, оцениваемый по длинной оси).

Сегменты соотносятся с бассейнами кровоснабжения основных коронарных артерий: передней межжелудочковой (LAD), правой коронарной (RCA) и огибающей (LCx). Однако при инфаркте миокарда эта модель имеет ограничения: реальная зона некроза может занимать лишь часть сегмента, смешиваясь с жизнеспособной тканью. В таких ситуациях компартмент-модели точнее отражают размер повреждения.

Основные методы визуализации

• Эхокардиография (Echocardiography). Метод первой линии, доступный у постели больного. Позволяет визуализировать осложнения инфаркта (тромбы, аневризмы), но страдает от субоптимального акустического окна у части пациентов и вынужденно опирается на геометрические допущения.
• МРТ сердца (CMR). Эталон волюметрии. Сканирование в режиме «светлой крови» со сбалансированной последовательностью SSFP дает превосходный контраст между миокардом и кровью без йодсодержащих препаратов. Серии срезов выстраиваются по длинным (горизонтальной и вертикальной) и короткой осям.
• КТ сердца (CCT). Альтернатива МРТ для оценки объемов, но сопряжена с лучевой нагрузкой на протяжении всего сердечного цикла и требует внутривенного контраста.
• Радионуклидные методы. Планарная вентрикулография и ОФЭКТ с ЭКГ-синхронизацией (gated blood pool SPECT) позволяют оценить движение стенок и регионарную фракцию выброса.

Функциональная значимость стенозов и стресс-визуализация

Анатомическая выраженность стеноза сосуда (даже при КТ-коронарографии) слабо коррелирует с реальным физиологическим кровотоком. Именно поэтому реваскуляризация без доказанной ишемии часто не снижает смертность по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией.

Оценить функциональную тяжесть стеноза можно инвазивно при катетеризации — измерив фракционный резерв кровотока (Fractional Flow Reserve, FFR). Падение показателя до 0.75 и ниже является достоверным признаком индуцируемой ишемии. Для отбора пациентов на реваскуляризацию неинвазивно применяют стресс-тестирование. Оно направлено на поиск обратимой ишемии, которая проявляется симптомами стенокардии, ЭКГ-изменениями, нарушениями перфузии или появлением зон нарушенной локальной сократимости. Вмешательство показано при значительном ишемическом бремени (более 5–10%).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Фазы сердечного цикла: клапанные события и изоволюмические периоды.
• Количественная оценка деформации миокарда: Speckle-tracking и МРТ-маркировка (tagging).
• Прогностическая значимость оценки правого желудочка при инфаркте миокарда.
• Компартмент-модели распределения инфаркта в противовес 17-сегментарной системе.
• Особенности визуализации коронарных стентов с высоким разрешением (счет фотонов).

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.