Лучевые повреждения и осложнения лучевой терапии

Токсическое поражение легочной ткани

Лучевой пневмонит — классическое осложнение, требующее обязательного сопоставления рентгенологической картины с клиническими симптомами. Гистологически процесс проявляется как диффузное альвеолярное повреждение, что на снимках выглядит неспецифично. Однако главным отличительным паттерном на компьютерной томографии служит симптом «прямого края» (straight edge), при котором зона изменений резко обрывается, геометрически точно повторяя контуры облучаемой мишени.

Сроки манифестации напрямую зависят от полученной дозы. При стандартных режимах (35–40 Гр) пневмонит развивается через 6–8 недель, достигая максимального распространения к 3–4 месяцам. Дозы свыше 40 Гр приводят к более быстрому дебюту, а дозы менее 30 Гр редко вызывают пневмонит. В отдаленном периоде (спустя 9–12 месяцев) формируется стойкий организующийся фиброз, сопровождающийся потерей объема легкого, тракционными эффектами и бронхоэктазами.

Цитотоксическая химиотерапия выступает синергистом лучевого повреждения. Такие препараты, как доксорубицин, блеомицин, циклофосфамид, митомицин и винкристин, утяжеляют фиброз. Изолированный прием блеомицина вызывает дозозависимые базальные интерстициальные изменения (на КТ — ретикулярно-нодулярный паттерн). Терапия метотрексатом может провоцировать реакцию гиперчувствительности, проявляющуюся альвеолярным затенением.

Изменения костей и костного мозга

Лучевая диагностика фиксирует воздействие на костные структуры как в остром, так и в отдаленном периодах. На ранних этапах стандартная рентгенография может выявлять лишь локальную деминерализацию и остеопению. Поздние эффекты (через два года и более) характеризуются огрубением трабекулярного рисунка и смешанными литико-склеротическими очагами. Современная мегавольтная терапия снизила риск осложнений, но спонтанные переломы и асептический некроз все еще возможны.

Особое значение имеет МРТ-картина. Уже при дозах 15–20 Гр гемопоэтический костный мозг трансформируется в жировой. На томограммах это дает диффузный высокий сигнал на Т1-взвешенных изображениях.

Интерпретация посттерапевтических изменений может быть крайне затруднительной. Например, после химиотерапии лимфомы позвоночника может наблюдаться «причудливое» повышение сигнала на Т1 и Т2 в зонах бывшей опухоли. Однако метаболическая активность на ПЭТ с 18F-ФДГ будет в норме. Это доказывает, что аномальный МР-сигнал может сохраняться даже при полной ремиссии и отсутствии остаточного заболевания.

Нейротоксичность и поражение нервной системы

Токсическое поражение нервной системы возникает как следствие облучения, так и на фоне химиотерапии. Лучевая терапия головного или спинного мозга провоцирует микрососудистые ишемические нарушения. На МРТ это проявляется диффузным высоким сигналом от глубокого белого вещества в режимах Т2 и FLAIR (постлучевая лейкоэнцефалопатия или лучевой миелит). Аналогичную картину могут вызывать цитотоксические препараты: фторурацил, левамизол и интратекальный метотрексат.

Специфическим состоянием является синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (RPLS). Он типичен для пациентов после трансплантации костного мозга, принимающих иммуносупрессоры (например, циклоспорин), и отличается особым паттерном поражения серого и белого вещества.

На периферическом уровне встречается лучевая радиационная плексопатия плечевого сплетения (часто после лечения рака молочной железы). Ее субстрат — ишемия vasa nervorum. На МРТ выявляется утолщение элементов сплетения. Важно, что в отличие от рецидива рака, при лучевом повреждении отсутствует объемное образование (mass lesion). При этом периферическая нейропатия, вызванная винкристином, вообще не имеет визуализационных признаков на МРТ.

Токсичность иммунотерапии и методы контроля

Иммунотерапия обладает высокой токсичностью: тяжелые реакции 3–4 степени встречаются более чем в 50% случаев. Развиваются воспалительные заболевания кожи, витилиго, колиты, гепатиты, пневмониты и саркоидозоподобные реакции. Выявляемые на снимках структурные изменения не всегда имеют клиническое значение, поэтому диагносту критически важно знать сроки и схемы лечения.

Для оценки осложнений и эффективности лечения применяются гибридные технологии:

• ПЭТ/КТ с 18F-FDG помогает дифференцировать активный рецидив от постлучевого фиброза (метаболически активные очаги указывают на продолженный рост).
• Двухэнергетическая КТ позволяет детальнее характеризовать структуру тканей.
• МРТ всего тела используется для мультиорганного стадирования, в том числе при продвинутых стадиях рака простаты, для чего внедрена система стандартизации METastasis reporting and data system.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Критерии ответа на иммунотерапию при солидных опухолях
• Оценка мультиорганного поражения при раке простаты (MET-RADS)
• КТ-семиотика гепатотоксичности цитотоксических химиопрепаратов
• Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (RPLS): патогенез и МРТ-паттерны
• Неатероматозные артерииты и показания к стентированию почечных артерий

Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.