Маммография

Стандартные проекции и укладка

Для полноценной оценки состояния молочной железы используются две основные проекции:

• Медиолатеральная косая проекция (mediolateral oblique, MLO). Это единственная проекция, позволяющая визуализировать всю ткань железы на одном снимке. При правильной укладке сосок выведен в профиль (nipple in profile), видна субмаммарная складка (inframammary angle), а большая грудная мышца (pectoralis major) пересекает задний край под углом 25–30 градусов и доходит до уровня соска.
• Краниокаудальная проекция (craniocaudal, CC). Рентгеновский луч направлен сверху вниз. Железа оттягивается вперед и вверх, компрессия подается сверху. На снимке отображается медиальная и большая часть латеральной ткани (кроме подмышечного хвоста). Грудная мышца видна примерно у 30% женщин.

Дополнительные проекции

Если стандартных снимков недостаточно, применяются дополнительные методики для решения конкретных задач:

• Ротация CC-проекции. Помогает лучше рассмотреть медиальные или латеральные отделы.
• Истинная боковая проекция (true lateral view). Аппарат поворачивают на 90 градусов (медиолатеральное или латеро-медиальное направление луча). Помогает отличить наложение тканей от истинного образования и используется для проволочной локализации (wire localisation).
• Локальная компрессия (paddle views). Прицельное сдавление участка специальной лопаткой для дифференциации наложения структур от реальных опухолей и оценки контуров образования.
• Снимки с увеличением (magnification views). Применяются в основном для оценки микрокальцинатов (microcalcifications). Типичный признак доброкачественных кальцинатов в боковой проекции — симптом «чайных чашек» (teacups).

Роль компрессии и наличие имплантатов

Компрессия молочной железы (breast compression) — обязательное условие качественного снимка. Она снижает динамическую и геометрическую нерезкость, уменьшает дозу облучения (за счет уменьшения толщины тканей) и улучшает контрастность, подавляя рассеянное излучение. Кроме того, сдавление помогает разделить накладывающиеся структуры и точнее оценить плотность образований (кисты сжимаются легче, чем плотные карциномы).

У пациенток с силиконовыми (silicon) или солевыми (saline) имплантатами стандартная маммография затруднена, так как они рентгеноконтрастны (radio-opaque) и перекрывают ткань железы. В таких случаях используют технику Эклунда (Eklund technique): имплантат смещают кзади за компрессионную пластину, чтобы максимально захватить железистую ткань. Случаев разрыва имплантата (implant rupture) из-за маммографии не зарегистрировано.

Цифровой томосинтез (DBT)

Стандартная 2D-маммография имеет ограничения: суперпозиция тканей может скрывать опухоль или, наоборот, создавать видимость патологии, особенно при высокой плотности желез.

Цифровой томосинтез молочной железы (digital breast tomosynthesis) решает эту проблему путем создания тонких послойных срезов из множества низкодозовых снимков, сделанных под разными углами. Срезы просматриваются как видео (movie clip), что исключает влияние выше- и нижележащих тканей.

Томосинтез заменяет прицельные снимки с компрессией при дообследовании и активно внедряется в скрининг, так как повышает выявляемость рака и снижает частоту необоснованных повторных вызовов (recall rate).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Рентгеновские спектры и материалы анода (молибден, вольфрам)
• Физика формирования контраста при маммографии
• Особенности выявления микрокальцинатов
• Сравнение итеративной реконструкции и метода обратных проекций при томосинтезе
• Проспективные исследования эффективности DBT в скрининге (STORM, Oslo, Malmo)

Другие темы раздела «Лучевая диагностика в онкологии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.