Ревматоидный артрит: от ранних признаков к деформациям
Ревматоидный артрит (Rheumatoid arthritis, РА) чаще всего манифестирует на кистях и лучезапястных суставах, хотя в патологический процесс может вовлекаться абсолютно любой синовиальный сустав. Наиболее уязвимыми зонами выступают пястно-фаланговые (MCP) и проксимальные межфаланговые (PIP) суставы.
В современную эпоху активного применения базисных препаратов, модифицирующих течение болезни (disease-modifying drugs), критическое значение имеет максимально ранний диагноз. Традиционно основой визуализации является классическая рентгенография. На стандартных снимках определяются:
- симметричный отек мягких тканей;
- сужение суставной щели;
- формирование эрозий (на более поздних стадиях).
Однако для обнаружения первичного синовита золотым стандартом стали УЗИ (US) и магнитно-резонансная томография (MRI), обладающие кратно большей чувствительностью в обнаружении эрозий по сравнению с рентгеном.
Самые первые эрозивные дефекты обычно локализуются по лучевому краю головки средней пястной кости. В этой же зоне выявляется локальная остеопения со специфическим паттерном деоссификации — «точка-тире» (dot-dash). Также для РА характерна выраженная эрозия локтевого края.
С прогрессированием заболевания формируются тяжелые биомеханические нарушения. Классический пример — деформация по типу «бутоньерки» (Boutonnière deformity). Ее суть заключается в стойком переразгибании (гиперэкстензии) дистального межфалангового сустава в сочетании со сгибанием (флексией) проксимального межфалангового сустава.
Эрозивный остеоартрит
Эрозивный остеоартрит (Erosive Osteoarthritis) имеет принципиально иной рентгенологический паттерн поражения. В отличие от ревматоидного артрита, деструктивные процессы затрагивают множество межфаланговых суставов.
Главная особенность — эрозии формируются преимущественно в центральной (субхондральной) зоне суставных поверхностей. Такое специфическое расположение дефектов приводит к формированию на дистальной суставной поверхности уникального визуального феномена — симптома «крыла чайки» (seagull wing).
Оценка снимков при леченом воспалительном заболевании
Отдельной задачей является интерпретация рентгенограмм пациентов с леченым воспалительным заболеванием (Radiographs in Treated Inflammatory Disease). При успешной терапии ревматоидного артрита плотность костной ткани может сохраняться. Однако если ранее уже произошло необратимое повреждение сустава, запускается каскад изменений, приводящий к развитию вторичного остеоартрита.
Для клинициста крайне важно уметь распознавать этот вторичный остеоартрит и не принимать его за сохраняющуюся активность РА. Ошибочная интерпретация приведет к необоснованному продолжению неадекватной терапии.
Ключевые критерии вторичного остеоартрита:
- Проксимальное распределение новых вторичных изменений.
- Наслоение свежих пролиферативных костных разрастаний поверх старых ревматоидных эрозий.
Серонегативные артриты
Серонегативные артропатии (Sero-Negative Arthritis) представляют собой группу взаимосвязанных воспалительных заболеваний суставов, имеющих общие черты, но протекающих без классических серологических маркеров.
Главный отличительный признак всей группы — поражение энтезисов (энтезит). Это классическое воспаление, локализованное строго в местах прикрепления сухожилий и связок к костной ткани.
Прочие особенности группы:
- Полное отсутствие ревматоидного фактора (rheumatoid factors).
- Выраженная тенденция к поражению суставов осевого скелета (развитие спондилоартрита, spondyloarthritis).
- Сильная ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27. (Важно понимать: наличие этого антигена не является строго обязательным условием для развития данных заболеваний или абсолютным критерием для постановки диагноза).
Отличить эрозии: РА «съедает» сустав с краю (лучевой край), а эрозивный остеоартрит бьет точно в центр, рисуя «крыло чайки».
Вопросы с занятий и экзамена
Зачем нужны УЗИ и МРТ кисти, если можно сделать рентген?
Классическая рентгенография показывает уже сформированные структурные дефекты. УЗИ и МРТ обладают значительно большей чувствительностью, позволяя выявить синовит и микроэрозии на самых ранних стадиях.
Как на снимке выглядит деформация «бутоньерки»?
Она проявляется переразгибанием (гиперэкстензией) дистального межфалангового сустава и сгибанием (флексией) проксимального межфалангового сустава.
Что такое энтезит и для чего он характерен?
Энтезит — это воспаление в местах прикрепления сухожилий и связок к кости. Это главный отличительный лучевой признак группы серонегативных артритов.
Что ещё разобрать по теме
- МРТ-семиотика раннего синовита: режимы и контрастирование
- Патофизиология формирования паттерна деоссификации «точка-тире»
- Биомеханика сухожильного аппарата при формировании деформации «бутоньерки»
- Взаимосвязь энтезитов и антигена HLA-B27 на молекулярном уровне
- Рентгенологические критерии дифференциации первичного и вторичного остеоартрита
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Патологии суставов кисти» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Костно-мышечная система»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.