Основные гистологические подтипы
- Светлоклеточная карцинома (Clear cell carcinoma): самый частый подтип (85%). Отличается значительным накоплением контрастного препарата. Ассоциирована с агрессивным синдромом BAP1 и болезнью фон Гиппеля-Линдау (сочетается с мультифокальными кистами, имеющими солидный компонент).
- Папиллярные опухоли (Papillary tumours): 10–15% случаев. Имеют минимальное (слабое) накопление контраста. На бесконтрастной КТ гомогенны, из-за чего их можно ошибочно принять за гиперденсную кисту. Легко пропускаются на однофазной постконтрастной КТ.
- Хромофобные опухоли (Chromophobe tumours): 5% случаев. Гомогенно копят контраст, часто имеют центральный рубец (внешне имитируют онкоцитомы). На УЗИ гиперэхогенны.
- Медуллярный рак: редкий подтип эпителия собирательных трубочек. Встречается у молодых пациентов с серповидноклеточной анемией. Прогноз крайне неблагоприятный, на момент диагноза часто уже есть метастазы.
Лучевая диагностика (УЗИ, КТ, МРТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ) Мелкие опухоли чаще гиперэхогенны, а до 86% крупных — изоэхогенны по сравнению с нормальной паренхимой. Центральный некроз может давать гипоэхогенную зону с эффектом дорсального акустического усиления. ЦДК отлично выявляет тромбоз нижней полой вены (НПВ).
Компьютерная томография (КТ) Является методом выбора. В нативной фазе большинство солидных раков имеют плотность более 20 HU. КТ отлично выявляет кальцинаты, ассоциированные со злокачественностью. Оценка контрастирования:
- Прирост > 10 HU — солидное образование.
- Прирост > 20 HU — признак злокачественности.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) Используется при непереносимости йода и для решения сложных задач. На Т1-ВИ опухоли изо- или гипоинтенсивны, на Т2-ВИ слегка гиперинтенсивны. Накопление гадолиния гетерогенное, снижается на отсроченных сканах. МРТ лучше, чем КТ, определяет протяженность венозной инвазии и отличает неопухолевый тромб от злокачественного.
Стадирование и венозная инвазия (TNM)
Точность КТ в стадировании составляет 72–90%.
- Стадия T1/T2: Опухоль ограничена почкой (граница размеров между стадиями — 7 см). Часто наблюдается тяжистость околопочечной клетчатки, вызванная отеком, а не инвазией.
- Стадия T3a: Распространение в околопочечную клетчатку или почечную вену. Наличие отдельного мягкотканного узла в клетчатке — высокоспецифичный (98%), но малочувствительный (46%) признак.
- Стадии T3b и T3c: Инвазия в НПВ (ниже и выше диафрагмы соответственно).
- Стадия T4: Выход за пределы фасции Героты или контактная инфильтрация ипсилатерального надпочечника.
Венозная инвазия: КТ выявляет инвазию с точностью 96% в кортико-медуллярную фазу. Расширение почечной вены — ненадежный признак (может быть следствием усиленного кровотока), а вот дефект наполнения с накоплением контраста достоверно указывает на опухолевый тромб.
Дифференциальный диагноз опухолей почки
- Переходно-клеточный рак (TCC): центральное эндофитное образование, инфильтрирующее паренхиму или лоханку. Накапливает контраст слабо. Хирургическое лечение требует уретерэктомии.
- Лимфома: часто вторичная (у пациентов с неходжкинской лимфомой). На КТ выглядит как диффузная инфильтрация (в виде «пласта») или гиподенсные очаги, часто сопровождается двусторонним гидронефрозом из-за увеличенных парааортальных лимфоузлов.
- Метастазы в почки: чаще от рака бронхов, молочной железы или меланомы. Гематогенные, мелкие (<3 см), множественные, обычно гиповаскулярные и локализованы в корковом веществе.
- Опухоль Вильмса (нефробластома): у взрослых встречается крайне редко. Проявляется крупным пальпируемым образованием и артериальной гипертензией.
Визуализация после лечения
Все чаще для небольших опухолей используют радиочастотную абляцию и криотерапию. После лечения на КТ обычно визуализируется остаточная мягкая ткань, окруженная тяжистостью клетчатки, которая не накапливает контраст.
Признаком локального рецидива служит появление новой, накапливающей контраст ткани на периферии зоны вмешательства. Также обязательна оценка забрюшинного пространства на предмет метастазов в лимфоузлы.
Для экспресс-оценки плотности на КТ используйте правило «10/20»: увеличение плотности на >10 HU после контрастирования доказывает наличие солидного компонента, а >20 HU — является критерием злокачественности опухоли.
Вопросы с занятий и экзамена
Как по КТ отличить опухолевый тромб в вене от неопухолевого (bland thrombus)?
Основным признаком опухолевого тромба является его способность накапливать контрастный препарат. МРТ справляется с дифференциацией тромбов лучше, чем КТ.
Почему папиллярный рак часто пропускают на бесконтрастной КТ?
Папиллярные опухоли часто имеют гомогенную плотность и минимально накапливают контраст. На нативных снимках их легко принять за обычную гиперденсную кисту, поэтому требуется тщательное измерение плотности.
Насколько надежна КТ в оценке метастазов в лимфатические узлы (N-стадия)?
Точность КТ составляет 83–89%. Диагностика базируется только на размере (граница нормы 1 см), поэтому КТ может пропускать микрометастазы (ложноотрицательные) и давать ложноположительные результаты при реактивной гиперплазии узлов.
Что ещё разобрать по теме
- Особенности лучевой диагностики наследственных синдромов (VHL, BAP1)
- Медуллярный рак почки и связь с серповидноклеточной анемией
- Переходно-клеточный рак лоханки (TCC): дифференциальная диагностика
- Вторичное поражение почек при лейкемии и лимфоме
- Критерии оценки рецидива ПКР после криотерапии и РЧА
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Почечно-клеточный рак» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Весь раздел «Лучевая диагностика органов брюшной полости»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.