Сосудистые аномалии почек

Причины и виды сосудистых аномалий

Большинство сосудистых изменений почек имеет приобретенный характер. Их этиология чаще всего связана с атеросклеротическим поражением сосудистого русла. Тем не менее, патологии могут быть врожденными, возникать как следствие перенесенных травм или развиваться вторично на фоне системного васкулита. При лучевой визуализации в этой зоне часто обнаруживается характерный признак — краевая кальцификация (rim calcification).

Отдельного внимания заслуживают артериовенозные фистулы (arteriovenous communications). В большинстве случаев они формируются еще во внутриутробном периоде. Из приобретенных причин на первом месте стоят ятрогенные травмы, в частности, последствия пункционной биопсии почки, а также тяжелый атеросклероз.

Ангиомиолипомы: клиническая картина

Ангиомиолипома (angiomyolipoma) — это доброкачественное новообразование, которое гистологически состоит из трех компонентов в различных пропорциях: жировой ткани, гладкомышечных волокон и аномально измененных кровеносных сосудов.

Эпидемиологические особенности:

• Спорадические формы чаще всего выявляются спонтанно у женщин на пятом десятке лет.
• Ассоциированные формы встречаются у пациентов с туберозным склерозом (tuberous sclerosis). У этой группы пациентов ангиомиолипомы развиваются раньше, часто носят множественный характер и диагностируются в 50–80% случаев.
• Крайне редко такие опухоли могут сопровождать нейрофиброматоз или аутосомно-доминантную поликистозную болезнь почек.

Патоморфология и риски: Сосудистый компонент опухоли представлен неэластичными сосудами с утолщенными стенками. Это создает высокий риск спонтанного кровоизлияния. Вероятность геморрагии прямо пропорциональна размеру образования и значительно возрастает, если диаметр превышает 4 сантиметра. Для остановки кровотечения или профилактики разрыва крупной растущей опухоли применяется эндоваскулярная эмболизация.

Лучевая диагностика сосудистых опухолей

Ультразвуковое исследование (УЗИ) не считается абсолютно достоверным методом. Типичная картина ангиомиолипомы — это четко очерченное образование с высокой эхогенностью, которая превышает эхогенность жировой клетчатки центрального синуса. Однако существует ряд ограничений:

1. Опухоли с преобладанием мышечной ткани или участками некроза и кровоизлияния могут не быть гиперэхогенными.
2. До 30% небольших почечно-клеточных раков (renal cell carcinomas) размером менее 3 см также выглядят высокоэхогенными, имитируя доброкачественный процесс.

Специфическим УЗ-признаком является акустическая тень позади опухоли (posterior shadowing). Она выявляется примерно в 30% ангиомиолипом и практически не встречается при небольших раках почки.

Компьютерная томография (КТ) является надежным инструментом подтверждения диагноза. КТ выявляет жировую ткань, которая перемежается с зонами более высокой плотности. Диагностическим критерием служит показатель плотности от -15 HU до -20 HU. Обнаружение даже минимальных включений жира подтверждает диагноз. Главное правило: специалисту необходимо убедиться, что жир располагается именно внутри опухоли (intratumoural), а не является окружающей околопочечной клетчаткой (perirenal fat), захваченной растущей карциномой. Наличие сопутствующего кровоизлияния может несколько затруднить точную предоперационную оценку.

Ангиография применяется в сложных случаях и демонстрирует специфическую картину: выявляются множественные аневризмы и феномен «луковой шелухи» (onion layer).

Псевдоопухолевые состояния и внепочечные массы

В лучевой диагностике крайне важно дифференцировать истинные опухоли от состояний, визуально имитирующих объемный процесс:

• Очаговый гидронефроз (focal hydronephrosis). Ограничен одной частью органа. На урографии он может выглядеть как объемное образование. Чаще всего патология возникает из-за обструкции верхнего сегмента при удвоении почки (duplex system). Причиной обструкции воронки (infundibulum) могут служить туберкулез или опухолевый рост.
• Липоматоз почечного синуса (renal sinus lipomatosis). Представляет собой избыточное разрастание нормальной жировой ткани. Растягивая воронки и сдавливая почечную лоханку (renal pelvis), процесс может имитировать парапельвикальную кисту или иное образование ворот органа. На УЗИ исследуемая зона выглядит эхогенной, а точный диагноз легко устанавливается с помощью КТ.
• Внепочечные образования (non-renal masses). Опухоли толстой кишки, надпочечников, селезенки или псевдокисты поджелудочной железы могут распространяться в почку, создавая ложное впечатление внутрипочечного поражения.

Кроме того, пересмотрены подходы к классическим доброкачественным образованиям (таким как аденома и онкоцитома). В прошлом считалось, что опухоли менее 3 см всегда доброкачественны. Современная концепция гласит, что размер не является достоверным критерием злокачественности: зафиксированы редкие случаи метастазирования даже очень маленьких новообразований.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Критерии злокачественности малых опухолей почек
• Дифференциальная диагностика очагового гидронефроза
• Эмболизация сосудов почек при риске кровотечений
• Связь туберозного склероза и почечных патологий

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.