Острая стадия и признаки активного кровотечения
На бесконтрастной КТ типичная острая субдуральная гематома выглядит как гиперденсное (светлое) скопление крови. Однако её рентгенологическая плотность может быть атипичной. В некоторых случаях свежая гематома выглядит лишь слегка гиперденсной или полностью изоденсной по отношению к прилежащей паренхиме головного мозга. Это происходит по двум причинам:
- У пациента низкий гематокрит (тяжелая анемия).
- Травма сопровождается разрывом паутинной оболочки, из-за чего спинномозговая жидкость (ликвор) попадает в субдуральное пространство и разбавляет кровь.
Критически важным признаком на КТ является наличие участков пониженной плотности (гиподенсных зон) внутри основного гиперденсного массива острой СДГ. Это свидетельствует об активном кровотечении и продолжающемся увеличении объема гематомы. При клиническом ухудшении состояния такого пациента требуется крайне низкий порог для проведения повторной (динамической) визуализации.
Эволюция гематомы: подострая и хроническая стадии
С течением времени кровяной сгусток деградирует, что отражается на КТ в виде постепенного снижения рентгеновской плотности:
- Подострая стадия (от нескольких дней до нескольких недель). Плотность гематомы варьирует от слегка гиперденсной до изоденсной. На этом этапе СДГ может визуально сливаться с плотностью прилежащей коры головного мозга (например, теменной доли), что требует внимательного анализа снимков.
- Хроническая стадия (несколько недель и более). Плотность продолжает снижаться, и гематома становится гиподенсной (темной).
Ключевым отличием подострых и хронических гематом от острых является формирование мембран из реактивной грануляционной ткани внутри субдурального пространства. На КТ-снимках, особенно после хирургического дренирования (например, через фрезевое отверстие), эти мембраны отчетливо видны как перегородки (септы) внутри полости гематомы.
Острое кровоизлияние в хроническую гематому
Отдельного внимания заслуживает феномен повторного кровоизлияния в уже существующую хроническую СДГ (acute-on-chronic), что часто сопровождается резким неврологическим ухудшением и требует повторной госпитализации.
На бесконтрастной КТ это состояние выглядит как появление очагов свежей, гиперденсной (острой) крови на фоне старой, гиподенсной (хронической) гематомы. При этом распределение свежей крови имеет характерную слоистую или септальную картину. Это необычное растекание обусловлено наличием сформированных ранее множественных септ и мембран, которые механически ограничивают распространение новой порции крови внутри субдурального пространства.
Сопутствующие травматические повреждения
Субдуральная гематома редко возникает изолированно. Цель первичной КТ — не только выявить саму СДГ, но и оценить сопутствующие повреждения (ушибы, эпидуральные гематомы, гидроцефалию).
- Ушибы головного мозга: Наиболее частый вид повреждения паренхимы. Очаги кровоизлияний локализуются в коре и субкортикальном белом веществе (чаще в передне-нижних отделах лобных и передних отделах височных долей). Возможны противоударные ушибы (contre-coup contusions) на стороне, противоположной удару.
- Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК): Кровь скапливается в бороздах на конвекситальной поверхности, в сильвиевой щели, межножковой ямке или обходящей цистерне. Очаговое САК в обходящей цистерне может указывать на ушиб ствола мозга о намет мозжечка.
- Динамика отека: В раннем посттравматическом периоде ушибы часто увеличиваются за счет нарастания геморрагического компонента, усиливается периконтузионный отек и набухание паренхимы, что приводит к сглаживанию мозговых борозд.
Эволюция плотности СДГ на КТ: гиперденсная (острая) → изоденсная (подострая) → гиподенсная (хроническая).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему острая субдуральная гематома иногда не выглядит светлой (гиперденсной) на КТ?
Острая СДГ может быть изоденсной (сливаться с тканью мозга), если у пациента низкий гематокрит из-за анемии, либо если при травме разорвалась паутинная оболочка и кровь разбавилась ликвором.
Как по КТ определить, что кровотечение в гематому все еще продолжается?
На активное кровотечение указывают участки пониженной плотности (гиподенсные зоны), расположенные внутри свежей гиперденсной субдуральной (или эпидуральной) гематомы.
Что такое феномен acute-on-chronic при субдуральной гематоме?
Это ситуация, когда происходит свежее (острое) кровоизлияние в уже существующую хроническую гематому. На КТ видны очаги яркой свежей крови внутри темной хронической гематомы, причем кровь распределяется слоями из-за наличия мембран-перегородок.
Как отличить травматическое субарахноидальное кровоизлияние от разрыва аневризмы?
Аневризматическое САК обычно дает средний или большой объем крови в базальных цистернах. Травматическое САК подтверждается наличием других следов ЧМТ (СДГ, ушибы); при сомнениях назначают КТ-ангиографию.
Что ещё разобрать по теме
- Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) и его дифференциальная диагностика
- Ушиб головного мозга: зоны прямого удара и противоударные повреждения (contre-coup)
- Эволюция очагов ушиба и периконтузионного отека на контрольных КТ
- Диффузное аксональное повреждение (ДАП) при высокоскоростных травмах
- Вдавленные переломы черепа и их связь с повреждениями подлежащей паренхимы
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Субдуральная гематома» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.