Компрессионные синдромы

Этиология и патогенез

Компрессионные, или туннельные, невропатии представляют собой патологические состояния, которые развиваются вследствие механического воздействия на периферические нервы. Это воздействие может быть как однократным, так и повторным.

Основной патогенетический механизм заболевания заключается в хроническом сдавлении нервных стволов в узких анатомических пространствах — так называемых туннелях (каналах).

Среди ключевых причин, приводящих к развитию компрессии, выделяют:

• Различные травмы конечностей.
• Сдавление нерва окружающими мягкими тканями.
• Переломы костей, нарушающие анатомию канала.
• Формирование гематом, которые физически уменьшают объем туннеля и давят на нерв.

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления туннельных синдромов развиваются в строгой последовательности. Важно помнить, что сенсорные нарушения всегда возникают первыми. Это объясняется анатомическими особенностями: толстые чувствительные нервные волокна значительно крупнее моторных, поэтому они быстрее реагируют на ишемию и механическое давление.

• Начальные симптомы: пациенты жалуются на парестезии, гиперестезию (повышенную чувствительность) или гипестезию (снижение чувствительности). Также характерен болевой синдром, причем боль может локализоваться как строго в зоне иннервации пораженного нерва, так и распространяться далеко за ее пределы.
• Поздние симптомы: свидетельствуют о значительном повреждении нервных волокон. На этом этапе присоединяются двигательные и вегетативно-трофические нарушения, возникает мышечная слабость и гипотрофия иннервируемых мышц.

Абсолютно патогномоничным признаком является симптом Тинеля. Он проявляется повышенной чувствительностью, болезненностью или парестезиями при перкуссии (поколачивании) в месте предполагаемого сдавления нерва.

Для подтверждения диагноза и точной оценки степени поражения применяют:

1. ЭНМГ (электронейромиография): ключевой метод для исследования скорости проведения электрического возбуждения по чувствительным и двигательным волокнам.
2. ЭМГ (электромиография).
3. УЗИ периферического нерва для визуализации структуры.
4. МРТ (применяется при доступности метода для детальной оценки мягких тканей).

Эпидемиология частых мононевропатий

• Невропатия срединного нерва: чаще всего протекает в форме синдрома запястного канала. Это самая распространенная патология, на которую приходится до 2/3 от всех случаев туннельных невропатий.
• Невропатия локтевого нерва на уровне локтя: вторая по распространенности компрессионно-ишемическая невропатия после поражения срединного нерва. Интересно, что в 75% случаев локализация компрессии находится в ретроэпикондилярной борозде, и только в 25% — в самом кубитальном канале. Из-за этого термин «кубитальный туннельный синдром» считается анатомически неточным для большинства пациентов. Предпочтительнее говорить «невропатия локтевого нерва на уровне локтя», хотя некоторые авторы все же включают борозду в состав канала.
• Невропатия лучевого нерва: также является одной из наиболее частых компрессионно-ишемических невропатий. Заболеваемость составляет от 1,5 до 3 случаев на 100 000 взрослого населения, при этом патология чаще встречается у мужчин. По частоте она уступает лишь карпальному и кубитальному синдромам, а также метатарзалгии Мортона и болезни Рота (невропатии латерального кожного нерва бедра).

Принципы лечения

Тактика ведения пациента зависит от стадии заболевания.

Консервативное лечение (на начальных стадиях):

• В первую очередь необходимо устранить этиологический фактор, то есть лечить основное заболевание.
• Важно исключить провоцирующие факторы: пациенту запрещают длительно находиться в неудобной позе и совершать однообразные стереотипные движения.
• Применяется ортопедическая коррекция с помощью специальных повязок и шин.
• В качестве локальной терапии эффективно введение кортикостероидов непосредственно в соответствующий анатомический канал.

Симптоматическая фармакотерапия: Если пациента беспокоят выраженная боль и парестезии, назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и ненаркотические анальгетики. Для купирования нейропатической боли используют противосудорожные средства (прегабалин, габапентин, карбамазепин).

Хирургическое лечение: Показано в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной (что в клинической практике встречается часто). Главная цель операции — проведение хирургической декомпрессии сдавленного нерва.

Особенности лечения невропатий с вовлечением лицевой мускулатуры: В некоторых случаях (например, при невропатиях, где доказана роль вируса простого герпеса) схема лечения расширяется:

• Глюкокортикостероиды: назначают Преднизолон в дозе 60–80 мг/сут в первые 5–7 дней. Затем дозировку постепенно снижают в течение 10–14 дней. Такая схема обеспечивает более быстрое восстановление функций.
• Противовирусная терапия: применяется Ацикловир внутрь по 400 мг 5 раз в день (курс 7 дней) ИЛИ Валацикловир по 1 г 3 раза в день (курс 7 дней).
• Немедикаментозное лечение (с первых дней): показана специальная гимнастика мимических мышц. Для предотвращения перерастяжения пораженных мышц используют лейкопластырные наклейки.
• Профилактика осложнений: если у пациента наблюдается лагофтальм (несмыкание век), обязательно назначают препараты искусственной слезы. Это критически важно для предотвращения повреждения роговицы.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника проведения и интерпретация результатов ЭНМГ и ЭМГ
• Анатомия ретроэпикондилярной борозды и кубитального канала
• Метатарзалгия Мортона и болезнь Рота: клиническая картина
• Схемы применения противосудорожных препаратов при нейропатической боли
• Показания и методики хирургической декомпрессии периферических нервов

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.