Люмбальная пункция и исследование ликвора

Оценка ликворных пространств и виды гидроцефалии

Изменение объема цереброспинальной жидкости требует тщательной дифференциальной диагностики, так как не каждое расширение пространств является истинной гидроцефалией.

• Истинная гидроцефалия: диагностируется исключительно тогда, когда внутренние резервуары (желудочки) увеличиваются, сдавливая и уменьшая наружные пространства.
• Нормотензивная гидроцефалия (НТГ): характеризуется расширением только желудочков, в то время как мозговые борозды остаются нормальной ширины.
• Атрофия мозга: ткань разрушается, а освободившееся место пропорционально заполняется ликвором (расширяются и субарахноидальные пространства, и желудочки). Использовать для этого состояния термин гидроцефалия ex vacuo сегодня не рекомендуется.
• Дегенеративные патологии: также вызывают равномерное расширение всех ликворсодержащих полостей.

Диагностическая пункция при нормотензивной гидроцефалии

Классическим примером использования люмбальной пункции в качестве диагностического теста служит клиническая картина НТГ у пожилых пациентов. Заболевание проявляется специфической триадой:

1. Тазовые расстройства: императивное недержание мочи (которое часто путают с урологическими проблемами).
2. Двигательный дефицит: апраксия ходьбы (широко расставленные ноги, шаткость, сложности с отрыванием стоп от пола).
3. Когнитивное снижение: прогрессирующая невнимательность и забывчивость.

Для подтверждения диагноза проводится пункция с эвакуацией большого объема ликвора (около 40 мл). Если после манипуляции походка резко улучшается, а недержание исчезает, диагноз подтверждается. При этом когнитивные нарушения не купируются. На МРТ у таких больных (режимы T2 и FLAIR) выявляется феномен flow void — участки пустого сигнала вокруг водопровода и желудочков из-за ускоренной пульсации ЦСЖ. Радикальным лечением служит хирургическое шунтирование.

Влияние скопления ликвора на разные возрастные группы

Клиническая картина внутричерепной гипертензии (ВЧГ) радикально отличается в зависимости от окостенения черепа.

У детей первого года жизни швы и роднички открыты. Это компенсирует рост давления: голова непропорционально быстро увеличивается, роднички напрягаются, вены набухают. Характерен симптом «заходящего солнца» (парез взора вверх). Пока резервы растяжения не исчерпаны — стадия компенсирована. При декомпенсации возникает острая симптоматика, включая фонтанирующую рвоту. Для исключения субдуральных гематом или гигром обязательны КТ и МРТ.

У взрослых и детей старшего возраста череп представляет собой жесткую коробку. Избыток ликвора сразу вызывает:

• Распирающую головную боль и утреннюю рвоту натощак.
• Менингеальные знаки и светобоязнь.
• Отек дисков зрительных нервов, синдром Парино, поражение отводящих нервов.
• Угнетение сознания.

Методика выявления менингеальных симптомов

Раздражение мозговых оболочек (в том числе излившейся кровью или воспалительным ликвором) вызывает рефлекторные мышечные тонические реакции. Основные диагностические пробы:

• Ригидность затылочных мышц: врач не может пассивно привести подбородок лежащего на спине пациента к грудине из-за выраженного сопротивления.
• Симптом Кернига: ногу, согнутую под прямым углом в тазу и колене, невозможно полностью разогнуть из-за спазма сгибателей голени.
• Симптомы Брудзинского:
• Верхний: при проверке ригидности шеи ноги пациента непроизвольно сгибаются.
• Средний: давление на лобковый симфиз вызывает сгибание ног.
• Нижний: попытка разогнуть одну ногу (при проверке симптома Кернига) приводит к сгибанию второй.
• Симптом Бехтерева: легкое постукивание по скуле провоцирует болевую гримасу на стороне перкуссии.

Нарушение ликвородинамики при кровоизлияниях

Острые сосудистые катастрофы напрямую влияют на циркуляцию ЦСЖ. Например, при разрыве аневризмы средней мозговой артерии возникает субарахноидальное кровоизлияние (САК). Пациенты описывают боль как внезапную и «громоподобную».

Патогенез связан с тем, что элементы излившейся крови физически блокируют пути оттока и резорбции ликвора. В результате быстро формируется арезорбтивная гидроцефалия. На КТ-снимках кровь выглядит светлой (гиперденсивной) и заполняет базальные цистерны. Из-за рефлюкса часть крови может попасть в резко расширенные желудочки. Поскольку кровь тяжелее ликвора, она оседает в задних рогах, образуя на сканограммах четкий горизонтальный уровень между темной ЦСЖ и светлым осадком. Экстренной мерой в таком случае служит установка наружного дренажа.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Методика и техника выполнения классической люмбальной пункции
• Пороки развития ЦНС, ассоциированные с гидроцефалией (аномалия Киари, spina bifida)
• Нейрохирургические методы: виды шунтирования ликвороотводящих путей
• Синдром Парино и поражение глазодвигательных нервов при ВЧГ
• Дифференциальная диагностика макроцефалии: субдуральная гематома и гигрома

Другие темы раздела «Топическая диагностика по Дуусу»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.