Нейрогенные расстройства дефекации и мочеиспускания
Физиологические процессы опорожнения прямой кишки и мочевого пузыря имеют много общего. В норме запуск перистальтики и расслабление внутренних сфинктеров стимулируется парасимпатической нервной системой (сегменты S2–S4), а подавление перистальтики и сокращение внутреннего сфинктера — симпатической (L1–L2). Произвольный контроль над наружными сфинктерами (поперечнополосатой мускулатурой) осуществляет соматическая нервная система, в частности половой нерв.
При повреждении нервных структур развиваются характерные нарушения:
- Запор. Возникает, если спинной мозг поврежден выше пояснично-крестцовых центров дефекации. Прерывается афферентное звено (информация о наполнении ампулы кишки не доходит до высших центров) и нисходящие двигательные волокна (нарушается способность к натуживанию). Часто присоединяется неадекватное сокращение сфинктера из-за спастического пареза.
- Недержание кала. Является следствием поражения крестцовых сегментов S2–S4. Выпадает анальный рефлекс, из-за чего удержание каловых масс становится невозможным.
- Дисфункция наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Часто вызывает обструктивные нарушения опорожнения пузыря у молодых женщин (сфинктер не расслабляется адекватно). Диагностируется с помощью ЭНМГ, которая выявляет изменения, напоминающие миотонические разряды.
- Энурез. Непроизвольное мочеиспускание во сне у лиц старше 4 лет. По определению он не связан со структурным повреждением нервной системы, однако требует обязательной дифференциальной диагностики с эпилепсией и скрытым незаращением дуг позвонков (spina bifida occulta).
Нарушения иннервации половых органов у мужчин
Половая функция находится под высшим контролем гипоталамуса (через нервные ретикулоспинальные волокна и гормональную регуляцию). На уровне спинного мозга иннервация строго разделена:
- Эрекция запускается парасимпатическими волокнами от сегментов S2–S4, которые идут в составе тазовых внутренностных нервов к пещеристым телам, вызывая вазодилатацию.
- Эякуляция обеспечивается симпатическими волокнами от верхних поясничных сегментов (L1) через подчревное сплетение к семенным пузырькам, простате и семявыносящему протоку.
Клиническая картина нарушения половой функции жестко привязана к уровню поражения:
- Грудной отдел спинного мозга: вызывает эректильную дисфункцию. При этом параплегия может сочетаться с атрофией яичек, возможно развитие рефлекторного приапизма и периодической эякуляции.
- Крестцовый отдел (S2–S4): возникает полная импотенция, эрекция и эякуляция абсолютно отсутствуют.
Механизмы висцеральной и отраженной боли
Большинство вегетативных импульсов, идущих от внутренних органов, не достигает сознания. Однако человек способен ощущать боль при значительном переполнении полых органов, ишемии (например, стенокардия), воспалении или раздражении стенки, вызывающем рефлекторный спазм гладкой мышцы (почечная или желчная колика). Висцеральная боль всегда диффузна и плохо локализована.
В основе феномена отраженной боли лежит анатомическая особенность — конвергенция путей:
- Афферентные вегетативные волокна от внутренних органов (энтеротома) и соматические афферентные волокна от кожи (дерматома) и мышц (миотома) входят в спинной мозг совместно.
- Они сходятся на одном общем чувствительном нейроне, расположенном в заднем роге спинного мозга.
- Далее объединенный сигнал поднимается в головной мозг по волокнам латерального спиноталамического тракта (tractus spinothalamicus lateralis).
В результате ЦНС может ошибочно расценить болевые сигналы, первично возникшие во внутренних органах, как импульсы, поступающие из соответствующих участков кожи. Эта двусторонняя висцерокожная связь также объясняет терапевтический эффект отвлекающих процедур (прогревание, растирание): поверхностная стимуляция кожи способна облегчить висцеральную боль.
Топография зон Захарьина-Геда
Зоны Захарьина-Геда — это специфические участки кожи с повышенной чувствительностью (гиперестезией), в которых возникают рефлекторные боли при патологии конкретных внутренних органов. Их знание критически важно для топической диагностики внутренних болезней.
- Диафрагма: сегмент C4.
- Сердце: сегменты Th3–Th4 (объясняет боль в левой руке при ишемии миокарда).
- Пищевод: сегменты Th4–Th5.
- Желудок: сегменты Th6–Th9.
- Печень, желчный пузырь: сегменты Th8–Th11.
- Тонкая кишка: сегменты Th10–L1.
- Толстая кишка: сегменты Th11–L1.
- Почки, яички/яичники: сегменты Th10–L1.
- Мочевой пузырь: сегменты Th11–L1.
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое аномалия фиксации мозгового конуса?
Это состояние, при котором мозговой конус срастается с дорсальной твердой мозговой оболочкой. Из-за этого в процессе развития спинной мозг не может подняться на физиологический уровень (L1–L2). Неврологические расстройства при этом полностью регрессируют после нейрохирургического отделения конуса.
Почему при поражении грудного отдела спинного мозга нарушается половая функция?
Пересечение спинного мозга на этом уровне прерывает связь высших центров с сегментарными симпатическими (L1) и парасимпатическими (S2–S4) центрами. Это вызывает эректильную дисфункцию, хотя могут сохраняться рефлекторный приапизм и периодическая эякуляция.
В чем разница между парасимпатическим и симпатическим контролем прямой кишки?
Парасимпатическая иннервация (S2–S4) запускает акт дефекации: стимулирует перистальтику и расслабляет внутренний сфинктер. Симпатическая иннервация (L1–L2), наоборот, подавляет перистальтику и сокращает сфинктер.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез и хирургическое лечение аномалии фиксации мозгового конуса.
- Дифференциальная диагностика энуреза (органические причины, скрытая spina bifida, пороки развития).
- ЭНМГ-критерии дисфункции наружного сфинктера мочеиспускательного канала у женщин.
- Роль коры большого мозга и ретикулярной формации моста в контроле тазовых функций.
Разберите тему целиком в курсе «Неврология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Синдромы поражения вегетативной нервной системы» и ещё 907 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 32 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Топическая диагностика по Дуусу»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.