Нормальная частота сердечных сокращений на ЭКГ

Критерии нормального синусового ритма

Оценка частоты сердечных сокращений неразрывно связана с анализом источника ритма. Чтобы ритм считался нормальным (синусовым), на кардиограмме должны выполняться следующие условия:

• Частота: от 60 до 90–100 ударов в минуту у взрослого человека в состоянии покоя.
• Регулярность: ритм должен быть правильным.
• Наличие зубца P: перед каждым желудочковым комплексом QRS должен регистрироваться зубец P нормальной формы и полярности.
• Проведение: интервал P-Q находится в пределах нормы или незначительно удлинен, а соотношение предсердных зубцов к желудочковым комплексам составляет строго 1:1.

Характеристики нормального зубца P

Поскольку именно зубец P подтверждает синусовое происхождение ритма, важно знать его нормальные параметры. Физиологически он отражает процесс деполяризации: сначала возбуждается правое предсердие, а затем, с минимальной задержкой, — левое. На ЭКГ эти процессы сливаются в единый, иногда слегка раздвоенный зубец.

• Продолжительность (ширина): составляет менее 0,12 секунды.
• Амплитуда (высота): не превышает 3 мм.
• Полярность: зубец P всегда положительный в большинстве стандартных отведений и строго отрицательный в отведении aVR. В отведениях III, aVL и aVF его полярность может варьировать (быть двухфазной).

Изменения ЧСС при сохранении синусового ритма

Даже если источником импульсов остается синусовый узел, частота сокращений может выходить за пределы нормы:

• Синусовая брадикардия: снижение ЧСС менее 60 ударов в минуту при регулярном ритме. Изолированная форма без симптомов не имеет клинического значения. Однако при выраженном урежении ритма может развиваться ишемия центральной нервной системы, что проявляется обмороками и головокружениями.
• Синусовая тахикардия: учащение ЧСС более 90–100 ударов в минуту. Каждому зубцу P по-прежнему соответствует свой QRS. При очень высокой частоте (до 180 в минуту) зубец T может сливаться с зубцом P следующего цикла. Выделяют также неадекватную синусовую тахикардию — персистирующее учащение ритма в покое без очевидных причин, которое начинается постепенно.
• Синусовая аритмия: ритм становится нерегулярным. Ключевой критерий — разница в продолжительности соседних интервалов R-R превышает 0,16 секунды.

Нормальная частота также может прерываться предсердными экстрасистолами — преждевременными сердечными циклами. При них зубец P присутствует, но деформирован, комплекс QRS не изменен, а после сокращения формируется неполная компенсаторная пауза.

Замещающие ритмы при дисфункции синусового узла

Если автоматизм синусового узла стойко угнетается (например, при синдроме слабости синусно-предсердного узла), организм активирует нижележащие эктопические центры. Это приводит к изменению нормальной ЧСС и морфологии ЭКГ:

• Предсердный медленный ритм: частота снижается до 70–80 в минуту, импульсы исходят чаще из левого предсердия.
• Атриовентрикулярный (узловой) ритм: ЧСС падает до 40–60 в минуту. Комплексы QRS остаются узкими, но зубец P либо отсутствует, либо наслаивается на QRS, либо становится отрицательным в нижних отведениях (ретроградное проведение).
• Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм: критическое снижение ЧСС до 20–40 в минуту. Комплексы QRS становятся широкими и деформированными, зубец P перед ними отсутствует.

Патофизиологические последствия дисфункции включают хронотропную недостаточность — неспособность адекватно учащать ритм при физической нагрузке. Также могут регистрироваться «выскакивающие» импульсы (escape beats) — единичные замещающие сокращения из нижележащих центров, возникающие после паузы при запаздывании основного водителя ритма, или эпизоды полной остановки узла (sinus arrest).

Дифференциальная диагностика нарушений ЧСС

При анализе ЧСС важно отличать синусовые изменения от других аритмий. Например, синусовая узловая ри-ентри тахикардия отличается от неадекватной синусовой тахикардии внезапным и резким началом.

При фибрилляции предсердий нормальный зубец P полностью исчезает, заменяясь множественными волнами фибрилляции (волны f), а интервалы R-R становятся абсолютно нерегулярными. Для постановки диагноза по стандартной ЭКГ требуется запись аритмии длительностью не менее 10 секунд. При трепетании предсердий вместо зубца P регистрируются пилообразные волны F с частотой 250–350 в минуту. Для лучшей визуализации волн трепетания можно использовать массаж каротидного синуса, который временно урежает частоту желудочковых сокращений.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Синдром слабости синусно-предсердного узла (СССУ) и синдром «тахи-бради»
• ЭКГ-критерии фибрилляции и трепетания предсердий
• Наджелудочковые тахикардии (ри-ентри) и методы их купирования
• Миграция суправентрикулярного водителя ритма и диссоциация с интерференцией
• Синоатриальные блокады различных степеней

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.