Методы пропедевтики внутренних болезней

Предмет и задачи пропедевтики

Пропедевтика обучает врача базовым навыкам работы с пациентом. Главная цель — научить переходить от выявления разрозненных симптомов к формированию предварительного, а затем и окончательного клинического диагноза с учетом основного заболевания, его осложнений и сопутствующих патологий. Важным этапом является обучение интерпретации лабораторных и инструментальных данных, которые дополняют клиническую картину.

Процесс сбора информации о больном решает пять ключевых задач:

• Диагностическая — получение достоверных фактов для постановки диагноза.
• Прогностическая — оценка предполагаемой тяжести течения недуга.
• Поиск источников — привлечение дополнительных сведений (от родственников, коллег или из медицинских документов).
• Деонтологическая — соблюдение этических принципов и установление доверительного контакта (комплаенса) с больным.
• Психологическая — оценка личности человека и его восприятия собственной «внутренней картины болезни».

Классическая схема обследования

Обследование всегда строится на общих принципах клинической медицины. Профессор В.О. Маркс в 1978 году сформулировал важное правило: отказ от традиционного клинического осмотра в пользу современной аппаратуры является шагом назад, так как никакая техника не способна полностью заменить врача.

Стандартный алгоритм работы включает следующие этапы:

1. Выяснение текущих жалоб.
2. Сбор анамнеза: истории настоящего заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни (anamnesis vitae).
3. Оценка текущего состояния: общего объективного статуса (status praesens) и прицельный осмотр зоны поражения (status localis).

Физикальные методы

Объективное обследование всегда начинается с общего осмотра, который обязательно дополняется местным (в первую очередь визуально оцениваются кожные покровы). Вслед за этим, или параллельно, врач последовательно применяет остальные методы:

• Пальпация: метод, основанный на осязании. Позволяет получить информацию о физических свойствах тканей и органов. Техника ощупывания строго специфична для каждой системы органов.
• Перкуссия: выстукивание для оценки плотности подлежащих структур по характеру звука.
• Аускультация: выслушивание звуковых феноменов внутри тела.

Клинический пример: синдром легочного уплотнения

Комплексное использование пропедевтических навыков наглядно демонстрируется при выявлении синдрома очагового уплотнения легочной ткани (возникающего при пневмонии, инфаркте легкого или туберкулезе).

На этапе расспроса выявляются жалобы на одышку (из-за уменьшения дыхательной поверхности), кашель (например, с «ржавой» мокротой при крупозной пневмонии) и боль в грудной клетке. При объективном обследовании врач фиксирует:

• При осмотре — тахипноэ и отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.
• При пальпации — усиление голосового дрожания над очагом.
• При перкуссии — укорочение (притупление) звука.
• При аускультации — появление патологического бронхиального дыхания. В норме ларинготрахеальные звуки гасятся губчатой воздушной тканью, формируя мягкое везикулярное дыхание. При уплотнении безвоздушная плотная среда начинает отлично проводить звук из крупных бронхов прямо на грудную стенку.

В начальной и конечной стадиях воспалительного процесса выслушивается крепитация (crepitatio indux и crepitatio redux) — специфический звук, возникающий при частичном заполнении альвеол экссудатом. Также над зоной поражения могут определяться влажные звучные мелкопузырчатые хрипы и усиление бронхофонии.

Для подтверждения диагноза привлекают данные функциональных методов. Например, спирометрия показывает снижение жизненной емкости легких при нормальном индексе Тиффно (рестриктивный тип нарушений). Рентгенологически выявляется долевая консолидация или альвеолярные инфильтраты.

Специфика методов в профильных дисциплинах

Пропедевтика служит базисом для всех отраслей медицины, включая травматологию и ортопедию. В этой сфере, помимо базовых методов, врач дополнительно оценивает осанку, походку, анатомические контуры тела, амплитуду движений и наличие возможных деформаций. Особое внимание уделяется изучению состояния периферического кровоснабжения и иннервации конечностей.

Эпидемиология травм показывает, что лечение требует огромных кадровых ресурсов (в РФ регистрируется более 12,5 млн случаев в год). Поэтому важнейшей задачей становится профилактика. Травматизм делят на виды:

• Производственный: зависит от контроля техники безопасности.
• Непроизводственный: основную долю занимают дорожно-транспортные происшествия, где свыше 90% травм происходит по вине людей.
• Умышленный и военный: их рост обусловлен политическими событиями.

В педиатрической практике статистику травматизма ведут по возрастным группам: грудной возраст (до 1 года), ясельный (от 1 до 3 лет), дошкольный (от 3 до 7 лет) и школьный (от 7 до 16 лет).

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Техника пальпации различных систем органов
• Механизм формирования патологического бронхиального дыхания
• Рентгенологические и спирометрические признаки легочного уплотнения
• Особенности сбора травматологического анамнеза
• Деонтология в медицине: установление доверительного контакта с больным
• Патогенез артериальной гипоксемии при обширном уплотнении легочной ткани

Другие темы раздела «Дополнительные темы»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.