Интенсивная терапия и ограничения
Для купирования тяжелых состояний в условиях реанимации применяют ингаляционный наркоз в комбинации с миорелаксантами. В качестве дополнительных методов может быть эффективна управляемая гипотермия головного мозга, а также гемосорбция. Если психоз связан с наличием опухоли, показана экстренная декомпрессивная операция.
Категорически противопоказано использовать медикаменты, способные вызвать судорожный синдром. В этот список входят кетамин, сульфокамфокаин, бемегрид, никетамид, камфора и неостигмина метилсульфат.
Фебрильная шизофрения
Это критическое состояние, исторически известное как «смертельная кататония» (К. Штаудер, 1934 г.). До появления нейролептиков летальность при ней достигала 100%, однако сегодня адекватное лечение спасает жизнь большинству больных. Патология возникает преимущественно у молодых пациентов (до 30 лет) при периодическом или шубообразном течении заболевания и часто становится самым первым приступом.
Заболевание прогрессирует очень быстро. На фоне острого чувственного бреда или онейроидной кататонии рано присоединяется лихорадка.
Симптомы на высоте приступа:
- Температура тела поднимается выше 40 °C.
- Нарастает сильное обезвоживание: черты лица заостряются, слизистые оболочки пересыхают, пациент обильно потеет.
- Сердечно-сосудистая система страдает от резкой тахикардии (несоразмерной даже легкому субфебрилитету) и падения артериального давления.
- Формируется геморрагический синдром с легким появлением кровотечений и кровоподтеков.
- На фоне снижения АД сознание глубоко помрачается, вплоть до развития аменции.
Главная причина смерти таких пациентов — острая сосудистая недостаточность.
Принципы лечения
На поздних этапах базисом становится неспецифическая интенсивная терапия, направленная на поддержание гомеостаза:
- Инфузионная терапия: декстраны (высоко- и низкомолекулярные), полиионные смеси, натрия гидрокарбонат, а также декстроза с добавлением инсулина.
- Борьба с отеком мозга: диуретики, глюкокортикоиды, ингаляции кислородом.
- Коррекция гипотензии: вазопрессоры (норэпинефрин, фенилэфрин).
- Снижение лихорадки: физическое охлаждение, дроперидол, метамизол натрия.
- Метаболическая поддержка: аскорбиновая кислота, ноотропы.
- Купирование возбуждения: лоразепам или диазепам в высоких дозировках.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) демонстрирует высокую эффективность, но применяется только в первые 3 дня приступа, строго до того, как разовьется глубокое расстройство сознания. Нейролептики (в частности, хлорпромазин) назначают крайне осторожно, а производные бутирофенона полностью исключаются из схем лечения.
Дифференциальная диагностика
Наличие гипертермии на фоне психоза требует немедленного исключения других опасных синдромов.
| Синдром | Ключевые отличия и особенности |
|---|---|
| Злокачественный нейролептический синдром | Всегда присутствует мышечная ригидность, профузный пот, недержание кала и мочи. В анализах: рост КФК, трансаминаз, миоглобинурия. |
| Серотониновый синдром | Влажная кожа, дрожь, иногда миоклонус и гипомания. Специфических изменений в лабораторных анализах нет. |
| Злокачественная гипертермия | Сухая кожа, часто цианоз. Сопровождается ДВС-синдромом, ацидозом, гиперкалиемией. |
| Холинолитический делирий | Расширенные зрачки, сухость кожи, делирий, запор, задержка мочи, частые нарушения памяти. |
| Агранулоцитоз | Наличие воспалений (ангина, стоматит, пневмония, угревая сыпь). В крови выявляется лейкопения и рост СОЭ. |
Для запоминания триады физических нарушений при фебрильной шизофрении используйте аббревиатуру «ТОК»: Температура (выше 40), Обезвоживание (сухость слизистых, пот), Кровообращение (тахикардия, падение АД, кровоподтеки).
Вопросы с занятий и экзамена
В целом нейролептики используются с большой осторожностью из-за трудности дифференциальной диагностики со злокачественным нейролептическим синдромом (ЗНС). Применение бутирофенонов в этой клинической ситуации признано недопустимым.
В целом нейролептики используются с большой осторожностью из-за трудности дифференциальной диагностики со злокачественным нейролептическим синдромом (ЗНС). Применение бутирофенонов в этой клинической ситуации признано недопустимым.
Каков прогноз после купирования приступа фебрильной шизофрении?
Как правило, после перенесенного острого психоза у пациента формируется качественная ремиссия без выраженных изменений личности. Однако стоит помнить, что второй и третий приступы также могут сопровождаться развитием гипертермии.
Когда пациенту с острым психозом можно проводить ЭСТ?
Электросудорожная терапия дает отличный эффект, но ее разрешено применять исключительно в самом начале приступа (в первые 3 дня) и строго до формирования глубоких нарушений сознания (аменции).
Что ещё разобрать по теме
- Клиническая картина и фазы развития онейроидной кататонии.
- Специфика применения ингаляционного наркоза и миорелаксантов в психиатрической практике.
- Механизмы развития острой сосудистой недостаточности при гипертоксических психозах.
- Патогенез злокачественного нейролептического синдрома и роль креатинфосфокиназы (КФК).
Разберите тему целиком в курсе «Психиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острый психоз» и ещё 499 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 7 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 28. Неотложные состояния в психиатрии»
Весь раздел «Глава 28. Неотложные состояния в психиатрии»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.