Клиническая картина и поведенческие риски
Двигательное возбуждение типично для острых психозов (включая обострения шизофрении и ажитированную депрессию), а также для состояний с помрачением сознания — делирия, онейроида и сумеречного расстройства. Пациенты могут испытывать растерянность, тревогу, находиться под влиянием острого чувственного бреда или галлюцинаций.
Поведение больного становится дезорганизованным и хаотичным. В попытках спастись от мнимых преследователей человек способен выбежать на проезжую часть, выпрыгнуть из окна или напасть на случайных прохожих.
Особые формы агрессии:
- Скрытая угроза: внешне неподвижный, недоступный контакту пациент может находиться в состоянии кататонии с колоссальным внутренним напряжением, на которое указывает лишь настороженный взгляд. Такие больные склонны к внезапным, импульсивным и бессмысленным поступкам.
- Обострение хронического психоза: агрессию провоцируют императивные (приказывающие) галлюцинации, бред ревности или преследования.
- Синдром «преследуемого преследователя»: крайне опасное состояние, при котором пациент обвиняет конкретное лицо в мнимом вредительстве и детально планирует физическую расправу над ним.
Врачебная тактика и правила коммуникации
Первоочередная задача специалиста — максимально быстро купировать острые проявления и организовать госпитализацию. Привлечение сотрудников правоохранительных органов оправдано только в самых крайних случаях, когда есть прямая угроза жизни.
Зачастую удается получить согласие больного на прием лекарств без применения силы. Для этого врач должен выстроить грамотную коммуникацию:
- Демонстрировать полное самообладание, сочувствие и искреннее желание помочь.
- Вести настойчивую, но спокойную беседу, выступая в роли союзника.
- Строго избегать возражений и попыток логически переубедить пациента, поскольку это многократно усиливает его напряжение.
Медикаментозное купирование возбуждения
Препаратами выбора выступают нейролептики. Внимание: перед их введением обязательно измеряется артериальное давление из-за высокого риска резкой гипотензии.
Пероральная терапия: Показывает высокую эффективность, особенно при использовании растворяющихся во рту диспергируемых форм. Применяются клозапин, оланзапин или левомепромазин.
Парентеральное введение: Используется при отказе от приема таблеток или в чрезвычайных обстоятельствах. Назначают инъекции хлорпромазина, галоперидола, дроперидола или зуклопентиксола.
- Дозировки для пациентов, ранее не принимавших нейролептики («наивных»): хлорпромазин 50–75 мг, галоперидол 10 мг, дроперидол 5 мг, клозапин 50 мг.
- Обычные терапевтические дозы: хлорпромазин 100–200 мг, зуклопентиксол 100 мг, дроперидол до 10 мг.
Сопутствующая фармакотерапия: Для предотвращения коллапса одновременно с антипсихотиком подкожно вводят никетамид (2 мл). Чтобы усилить седативный эффект и снизить риск неврологических осложнений, внутримышечно применяют дифенгидрамин (10–20 мг).
Альтернативная терапия бензодиазепинами: Показана при противопоказаниях к нейролептикам (сердечная недостаточность, тяжелая патология печени, выраженная гипотензия). Применяют диазепам (до 20 мг), лоразепам (до 4 мг), феназепам (до 3 мг), а также флунитразепам или мидазолам (парентерально и per os). Пожилым назначают минимальные дозы, пациентам с алкоголизмом — максимальные. Главное осложнение внутривенного введения бензодиазепинов — угнетение дыхательного центра.
Правила физической фиксации
Иммобилизация является исключительной и строго кратковременной мерой, которая применяется только на период до наступления эффекта от седативных препаратов. Фиксация не гарантирует абсолютной безопасности, так как больной может высвободиться.
Ключевые требования:
- Использовать исключительно мягкие материалы (простыни, специальные матерчатые ремни).
- Фиксировать плечевой пояс и каждую конечность раздельно и максимально надежно.
- Тщательно следить за тем, чтобы не пережать нервные стволы и кровеносные сосуды.
- Категорически запрещено оставлять связанного пациента в одиночестве. Рядом должен неотступно находиться наблюдатель, в обязанности которого входит контроль состояния, согревание, кормление и помощь в отправлении естественных нужд.
Суицидальное поведение и неотложная госпитализация
Аутоагрессия чаще всего становится следствием тяжелых депрессивных эпизодов. Наличие суицидальных попыток в прошлом является предиктором высокого риска их повторения. Пик тоски и, соответственно, максимальная опасность самоубийства приходятся на утренние часы.
Пациенты редко утаивают подобные мысли от врача. Любое упоминание о суициде (даже произнесенное в шутливой форме) должно восприниматься как подсознательный призыв о помощи к профессионалу. В такой ситуации необходимо немедленно настаивать на помещении в стационар, где будет организовано круглосуточное наблюдение. Оставлять больного дома недопустимо: родственники не имеют должной подготовки и часто недооценивают уровень угрозы. При отказе законодательство РФ допускает оформление недобровольной госпитализации.
Отделения интенсивной терапии в психиатрии
Для обеспечения безопасного лечения и снижения летальности (от суицидов, передозировок и осложнений фармакотерапии) в структуру психиатрических больниц внедряются отделения интенсивной терапии (ОИТ). В них реализуется строгий контроль водно-ионного баланса и свертывающей системы, проводится искусственная вентиляция легких и парентеральное питание. База ОИТ позволяет применять такие активные методы, как электросудорожная терапия (ЭСТ), плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация (ГБО) и краниальная гипотермия.
Для безопасного купирования острого состояния помните правило «Трех Н»: Настойчивая беседа, Нейролептик, Наблюдатель (при необходимости фиксации).
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли оставить зафиксированного больного одного на короткое время?
Категорически нельзя. Требуется неотступное присутствие наблюдателя для удовлетворения базовых потребностей пациента и контроля за тем, чтобы мягкие ремни не пережали кровеносные сосуды или нервы.
Как предупредить артериальную гипотензию при введении нейролептика?
Перед инъекцией необходимо измерить исходное артериальное давление. В качестве профилактики коллапса одновременно с антипсихотиком рекомендуется подкожно ввести 2 мл никетамида.
Что делать, если пациент с депрессией озвучивает суицидальные мысли, но отказывается от лечения?
Необходимо настаивать на немедленной госпитализации для организации круглосуточного профессионального надзора. Закон РФ разрешает проводить госпитализацию в недобровольном порядке при выявлении угрозы жизни.
Что ещё разобрать по теме
- Острые органические поражения мозга (энцефалопатии) в психиатрии
- Принципы применения электросудорожной терапии (ЭСТ) в ОИТ
- Фебрильная шизофрения и эпилептический статус
- Дифференциальная диагностика помрачений сознания (делирий, онейроид)
Разберите тему целиком в курсе «Психиатрия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Психомоторное возбуждение» и ещё 499 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 7 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 28. Неотложные состояния в психиатрии»
Весь раздел «Глава 28. Неотложные состояния в психиатрии»Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.