Оперативный доступ и выделение мешка
Хирургическое вмешательство выполняется в положении пациента на спине. Сначала хирург рассекает кожу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией. На этом этапе обязательно пересекаются и лигируются поверхностные надчревные сосуды (a. et v. epigastricae superficiales).
После обнажения апоневроза наружной косой мышцы живота его рассекают вдоль волокон, открывая паховый канал. Внутри обнаруживается семенной канатик, который при грыже утолщен. На его поверхности проходит подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis), требующий осторожного обращения.
Этапы работы с грыжевым мешком:
- Идентификация: среди волокон мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster), находят беловатую стенку мешка.
- Выделение: мешок захватывают и отделяют от окружающих тканей тупым и острым путем — сначала к дну, затем к шейке (в зоне глубокого пахового кольца).
- Вскрытие и ревизия: мешок вскрывают под визуальным контролем. Органы осматривают, рассекают спайки (если они есть) и вправляют жизнеспособное содержимое обратно в брюшную полость.
- Отсечение: шейку прошивают кетгутом и перевязывают, после чего дистальную часть мешка отсекают, строго контролируя гемостаз культи.
Пластика задней стенки пахового канала
Укрепление задней стенки является фундаментальным принципом лечения, так как именно она представляет собой наиболее слабое место паховой области.
- Способ Бассини: классическая методика, суть которой заключается в сужении растянутого внутреннего кольца и фиксации единого мышечно-фасциального блока (внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с поперечной фасцией) к паховой связке. Швы накладываются позади семенного канатика.
- Способ Постемпского: радикальный вариант аутопластики, при котором паховый канал полностью ликвидируется. Глубокое кольцо смещают латерально, а к паховой связке пришивают мышцы, поперечную фасцию и медиальный лоскут апоневроза. Семенной канатик выводится в подкожную клетчатку.
- Способ Кукуджанова: применяется при прямых грыжах. Для укрепления медиального отдела задняя стенка влагалища прямой мышцы подшивается к гребенчатой связке, а латерального — мышцы фиксируются к паховой связке.
Пластика передней стенки (исторические методы)
В прошлом для лечения косых грыж активно применялись методы укрепления передней стенки (над семенным канатиком). Сегодня они представляют преимущественно исторический интерес, так как не решают проблему слабости задней стенки и часто приводят к рецидивам из-за натяжения тканей.
- Способ Жирара—Спасокукоцкого: внутреннюю косую, поперечную мышцы и верхний лоскут апоневроза одномоментно пришивают к паховой связке поверх канатика.
- Шов Кимбаровского: техническая модификация, направленная на соединение однородных тканей. Край мышцы оборачивается лоскутом апоневроза (игла проходит через край апоневроза, захватывает мышцу и выкалывается обратно через апоневроз), после чего этот «сверток» фиксируется к паховой связке. Это снижает риск прорезывания швов.
Современные методы: аллопластика и лапароскопия
Долгое время протезирование ограничивалось из-за высокой реактогенности материалов. Сегодня ситуация изменилась благодаря инертным полимерам.
Операция Лихтенштейна признана современным «золотым стандартом». Это ненатяжная методика, при которой паховый промежуток закрывается специальной сеткой из полипропилена. Отсутствие натяжения собственных тканей пациента резко снижает болевой синдром и вероятность рецидива.
Лапароскопическая герниопластика позволяет установить полипропиленовую сетку изнутри (через внутрибрюшинный или предбрюшинный доступ). Преимущества: минимальная травматизация тканей, выписка на 2–3 сутки и быстрое возвращение к труду. Недостатки: требует дорогостоящего оборудования и имеет ряд специфических противопоказаний.
Чтобы легко понять суть шва по Кимбаровскому, представьте, что «Апоневроз обнимает мышцу». Мышечный край подворачивается под апоневроз, чтобы к паховой связке прилегала соединительная ткань, обеспечивая прочное срастание без прорезывания.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему методы укрепления передней стенки (Жирара, Спасокукоцкого) сейчас почти не используются?
Они не устраняют главную причину грыжи — слабость задней стенки пахового канала. Кроме того, при стягивании мышц возникает сильное натяжение тканей, что ведет к их ишемии и высокому риску рецидива.
Как избежать опасного сужения глубокого кольца при его ушивании?
Хирурги используют простой технический прием: перед затягиванием последнего шва в формируемое глубокое паховое кольцо вводят мизинец. Это защищает элементы семенного канатика от сдавления.
В чем анатомическая сложность работы с паховой связкой?
Ее волокна идут параллельно глубокому краю. Если вкалывать иглу строго по одной линии, связка может расслоиться. Также сразу под ней медиально проходят крупные бедренные сосуды, что требует предельной осторожности.
Что ещё разобрать по теме
- Послойная топография передней брюшной стенки
- Анатомические различия косой и прямой паховой грыжи
- Формирование и элементы семенного канатика
- Методика ненатяжной пластики по Лихтенштейну
- Топография бедренных сосудов и нервов в паховой зоне
Разберите тему целиком в курсе «Топографическая анатомия»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Операции при паховых грыжах» и ещё 2 777 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 91 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Операции при грыжах брюшной стенки»
Бесплатные видеоуроки: топографическая анатомияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.