Пупочные грыжи

Хирургические доступы

Для обнажения грыжевых ворот используют два основных варианта кожных разрезов, выбор которых диктуется конституцией пациента.

• Стандартный доступ. Выполняется продольный разрез по срединной линии живота. Начинать его следует на несколько сантиметров выше уровня пупка. Важнейший топографический нюанс: пупок всегда обходят слева. Заканчивается линия разреза примерно на 3–4 сантиметра ниже пупочного кольца.
• Доступ у пациентов с ожирением. Из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки стандартный продольный разрез неудобен. В таких случаях применяют полулунный или овальный разрез, который аккуратно окаймляет грыжевое выпячивание снизу.

Выделение и обработка грыжевого мешка

После рассечения кожи клетчатку проходят вглубь вплоть до плотных структур — апоневроза белой линии живота (linea alba abdominis). Кожно-подкожный лоскут отслаивают в направлении слева направо. Это обеспечивает хирургу четкую визуализацию грыжевых ворот, образованных плотным фиброзным краем пупочного кольца.

Чтобы безопасно вскрыть ворота и не повредить органы, между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд. Кольцо рассекают строго по зонду: направление разреза может быть поперечным либо продольным (вверх и вниз по белой линии).

Затем грыжевой мешок полностью выделяют со всех сторон и вскрывают. Выпавшие внутренние органы осторожно вправляют обратно в брюшную полость, а излишки мешка отсекают. Брюшину обязательно ушивают непрерывным швом из рассасывающегося материала (кетгута). При наличии скользящей грыжи для закрытия ворот может накладываться внутренний кисетный шов.

Пластика грыжевых ворот по Мейо (Mayo)

Эта методика является стандартом, если в ходе операции пупочное кольцо было рассечено в поперечном направлении. Суть операции заключается в формировании надежной поперечной дупликатуры (наслоения одного края апоневроза на другой).

1. Первый ряд швов. Используют прочные шелковые нити для создания П-образных швов (обычно их три: один по центру, два по бокам). Верхний лоскут апоневроза прошивают снаружи внутрь, отступая от его края на 1,5 см. Затем этой же нитью захватывают нижний лоскут, но уже ближе к краю — отступая всего 0,5 см (прошивая снаружи внутрь и обратно кнаружи). Нить выводят на верхнем крае на первоначальном уровне.
2. Формирование дупликатуры. При затягивании этих узлов нижний край апоневроза смещается и уходит под верхний лоскут, образуя прочный внахлест.
3. Второй ряд швов. Для окончательной фиксации свободный край верхнего лоскута пришивают к наружной поверхности нижнего обычными отдельными узловыми швами.

Пластика грыжевых ворот по Сапежко

Методика применяется в тех случаях, когда пупочное кольцо было рассечено продольно (по вертикали). Цель операции — создать продольную дупликатуру брюшной стенки, принцип которой часто сравнивают с застегиванием двубортного сюртука.

Техника выполнения включает следующие шаги:

• Ассистент надежно захватывает левый край рассеченного апоневроза зажимами Кохера, оттягивает его и прогибает так, чтобы внутренняя поверхность была максимально вывернута наружу.
• Хирург укладывает левый край апоневроза глубоко под правый, заводя его как можно дальше.
• Край правого лоскута апоневроза подшивается отдельными узловыми (или П-образными шелковыми) швами к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота.
• Оставшийся свободным левый лоскут апоневроза накладывают сверху и пришивают к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

Методика по Лексеру

Данный метод считается наименее травматичным, поэтому его используют преимущественно в детской хирургии при лечении небольших пупочных грыж.

Суть техники сводится к двум этапам:

1. Пупочное апоневротическое кольцо стягивают по кругу с помощью прочного шелкового кисетного шва.
2. Для дополнительного укрепления зоны поверх завязанного кисета накладывают несколько отдельных узловых швов, захватывая переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия белой линии живота и пупочного кольца
• Особенности строения влагалища прямых мышц живота
• Правила использования желобоватого зонда в оперативной хирургии
• Техника наложения П-образных швов при создании дупликатур

Другие темы раздела «Операции при грыжах брюшной стенки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.