Определение и классификация грыж

Анатомия грыжевого выпячивания

Каждая истинная грыжа живота имеет строгую анатомическую структуру и состоит из трех обязательных компонентов:

1. Грыжевые ворота — слабое место в брюшной стенке (естественный канал или вновь образованное отверстие), через которое грыжа выходит за пределы своего нормального расположения.
2. Грыжевой мешок — это выпячивание париетального листка брюшины. В хирургической анатомии мешок принято делить на три отдела:
3. Шейка — самая узкая часть, которая располагается непосредственно в грыжевых воротах.
4. Тело — средняя, расширенная часть.
5. Дно — наиболее удаленная (дистальная) часть мешка.
6. Грыжевое содержимое — внутренние органы, которые вышли в грыжевой мешок. Чаще всего в грыже обнаруживаются большой сальник и петли тонкой кишки.

Классификация грыж по локализации и течению

В зависимости от отношения к анатомическим полостям все грыжи делятся на две масштабные группы:

• Наружные грыжи (herniae abdominales externae). Содержимое выходит за пределы брюшной полости. Это наиболее частый вариант патологии. К наружным относят паховые (прямые и косые), бедренные, пупочные, грыжи белой линии живота (эпигастральные), спигелевой (полулунной) линии, поясничные, запирательные и послеоперационные грыжи.
• Внутренние грыжи (herniae abdominales internae). В этом случае органы выходят в карманы или отверстия брюшины, находящиеся внутри брюшной полости. К ним относятся грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана (hernia recessus duodenojejunalis), грыжа сальниковой сумки (hernia bursae omentalis), ретроцекальная грыжа (hernia retrocaecalis) и диафрагмальные грыжи. Их крайне сложно диагностировать до операции, поэтому чаще всего они обнаруживаются интраоперационно при лечении острой кишечной непроходимости.

По клиническим признакам выделяют:

• Вправимые (herniae reponibilis) — содержимое свободно и легко вправляется обратно.
• Невправимые (herniae irreponibilis) — содержимое невозможно вправить из-за образовавшихся спаек (сращений) с грыжевым мешком. При этом признаков непроходимости кишечника нет.
• Ущемленные (herniae incarceratae) — опасное осложнение с резким сдавлением органов в грыжевых воротах.

По этиологии грыжи бывают врожденными, приобретенными, послеоперационными, рецидивными и травматическими.

Патогенез ущемления и его особые формы

Ущемление развивается вследствие сдавления содержимого в узких грыжевых воротах. Это приводит к нарушению кровообращения: возникает венозный стаз и отек, из-за чего вправление становится невозможным. Развиваются явления острой кишечной непроходимости. В замкнутой полости грыжевого мешка скапливается геморрагический выпот («грыжевая вода»), который инфицируется. Финалом процесса становится выраженная интоксикация и некроз ущемленных органов.

В хирургии выделяют несколько специфических вариантов ущемлений:

• Пристеночное (Рихтеровское) ущемление. В грыжевых воротах зажимается не вся петля, а только часть стенки кишки (как правило, ее противобрыжеечный край). Опасность заключается в том, что просвет кишки может оставаться частично проходимым, сглаживая симптомы непроходимости. Часто встречается при узких воротах (пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи).
• Ретроградное (W-образное) ущемление. В грыжевой мешок выходят две петли кишки, а связующая их петля остается в брюшной полости. Именно эта «внутренняя» петля подвергается наибольшей ишемии и некротизируется из-за сдавления общей брыжейки, в то время как петли в самом мешке остаются жизнеспособными.
• Скользящая грыжа. Уникальная форма, при которой одной из стенок грыжевого мешка выступает полый орган, расположенный мезоперитонеально (не полностью покрытый висцеральной брюшиной). Чаще всего это слепая кишка или мочевой пузырь. При наполнении такого органа грыжа может самостоятельно «ускользать» обратно в брюшную полость.

Принципы оперативного лечения

Операция при грыже преследует две основные цели: устранение самого грыжевого выпячивания и надежное пластическое укрепление слабого места брюшной стенки (грыжевых ворот).

Существуют различные виды пластики, выбор которых зависит от анатомической локализации и размера дефекта:

• Апоневротическая.
• Мышечно-апоневротическая.
• Мышечно-фасциальная.

Базовые этапы операции:

1. Послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием.
2. Тщательное рассечение грыжевых ворот.
3. Выделение грыжевого мешка из окружающих мягких тканей.
4. Вскрытие мешка и ревизия его содержимого (оценка жизнеспособности органов).
5. Вправление органов, перевязка и отсечение грыжевого мешка у самой шейки.
6. Пластическое закрытие грыжевых ворот по выбранной методике.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы развития и патофизиология странгуляционной кишечной непроходимости.
• Анатомические особенности узких грыжевых ворот: пупочного кольца, бедренного канала и белой линии живота.
• Специфика оперативных доступов и ревизии содержимого при подозрении на некроз кишки.
• Топография внутрибрюшинных карманов (двенадцатиперстно-тощего, сальниковой сумки, ретроцекального пространства).
• Сравнительная характеристика мышечно-апоневротической и мышечно-фасциальной пластики грыжевых ворот.

Другие темы раздела «Операции при грыжах брюшной стенки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.