Особенности плацентарного кровообращения
Плацентарное кровообращение формируется примерно к 3–4-му месяцу внутриутробного развития и функционирует до момента родов. Его принципиальные отличия от постнатального кровотока заключаются в следующем:
- Малоинтенсивный кровоток в лёгких, поскольку газообмен осуществляется через плаценту, а лёгкие плода не дышат.
- Наличие трёх дополнительных фетальных коммуникаций: венозного протока (ductus venosus, аранциев проток), артериального протока (ductus arteriosus, боталлов проток) и овального отверстия (foramen ovale).
- Циркуляция смешанной крови различной степени оксигенации по большому кругу кровообращения.
Ход крови от плаценты к плоду
Артериальная кровь, обогащённая в плаценте кислородом и питательными веществами, оттекает по пупочной вене (vena umbilicalis), идущей в составе пупочного канатика (funiculus umbilicalis). Через пупочное кольцо (anulus umbilicalis) сосуд проникает в брюшную полость плода и направляется к печени, где разделяется на два пути:
- Часть крови проходит через венозный проток (ductus venosus) непосредственно в нижнюю полую вену (vena cava inferior) — здесь происходит первое смешивание с венозной кровью от органов нижней половины тела.
- Другая часть проходит через паренхиму печени и через печёночные вены также впадает в нижнюю полую вену — второе смешивание.
Циркуляция в сердце плода
Смешанная кровь с относительно высоким содержанием кислорода поступает из нижней полой вены в правое предсердие. Через овальное отверстие (foramen ovale) межпредсердной перегородки бо́льшая её часть направляется в левое предсердие, далее — в левый желудочек и в аорту. Благодаря такому ходу верхняя половина тела (голова, шея, верхние конечности) получает наиболее оксигенированную кровь.
Венозная кровь от верхней половины тела поступает по верхней полой вене в правое предсердие, где частично смешивается, проходит в правый желудочек и далее в лёгочный ствол. Большая её часть, минуя малый круг, сбрасывается через артериальный проток (ductus arteriosus) в аорту после отхождения левой подключичной артерии. Это обеспечивает разгрузку малого круга и поступление менее оксигенированной крови к нижней половине тела.
От нисходящей аорты кровь по её ветвям достигает органов плода, а венозная кровь возвращается к плаценте по двум пупочным артериям (arteriae umbilicales), идущим в составе пупочного канатика.
Распределение крови по степени оксигенации
- Артериальная кровь: пупочная вена, венозный проток.
- Смешанная кровь с высоким содержанием кислорода: нижняя полая вена, левое предсердие, левый желудочек, аорта до впадения артериального протока.
- Чисто венозная кровь: верхняя полая вена, венечный синус сердца.
- Смешанная кровь с наименьшим содержанием кислорода: правое предсердие, правый желудочек, лёгочный ствол, аорта после впадения артериального протока.
Преобразование структур после рождения
После перевязки пуповины и начала лёгочного дыхания фетальные коммуникации запустевают и превращаются в соединительнотканные образования:
- Пупочная вена → круглая связка печени (ligamentum teres hepatis).
- Венозный проток → венозная связка (ligamentum venosum).
- Артериальный проток → артериальная связка (ligamentum arteriosum).
- Пупочные артерии → медиальные пупочные связки (ligamenta umbilicalia medialia), формирующие основу медиальных складок передней брюшной стенки.
- Овальное отверстие → овальная ямка (fossa ovalis); заслонка нижней полой вены (valvula venae cavae inferioris) образует небольшую складку.
Сроки облитерации: артериальный проток — 8–10 дней; пупочные артерии — 2–3 дня; пупочная вена — около недели; овальное отверстие — в течение первого года жизни, однако в 1/3 случаев остаётся открытым на всю жизнь.
Врождённые пороки, связанные с фетальными коммуникациями
Открытый артериальный проток. Если ductus arteriosus не облитерируется, после рождения направление кровотока изменяется на противоположное: артериальная кровь из аорты сбрасывается в лёгочную артерию. Сначала сброс непостоянный (при плаче, кормлении), затем становится постоянным, что приводит к гиперволемии малого круга кровообращения и перегрузке лёгких.
Дефект межпредсердной перегородки. При сохранении сообщения между предсердиями кровоток также меняет направление: артериальная кровь из левого предсердия поступает в правое, далее в правый желудочек и лёгочный ствол. Развивается гиперволемия малого круга с соответствующими клиническими проявлениями, разбираемыми в курсе педиатрии.
Ключевые моменты
- Плацентарное кровообращение функционирует с 3–4-го месяца внутриутробного развития до родов.
- Три фетальные коммуникации: ductus venosus, ductus arteriosus, foramen ovale.
- Пупочная вена несёт артериальную кровь к плоду, две пупочные артерии — венозную кровь к плаценте.
- Артериальный проток впадает в аорту после отхождения левой подключичной артерии, обеспечивая лучшую оксигенацию верхней половины тела.
- После рождения фетальные коммуникации облитерируются и превращаются в связки; овальное отверстие — в овальную ямку.
- Сроки закрытия: пупочные артерии — 2–3 дня, артериальный проток — 8–10 дней, пупочная вена — около недели, овальное отверстие — до 1 года.
- Незаращение протоков и отверстий ведёт к врождённым порокам сердца с обратным сбросом крови и гиперволемией малого круга.