Понятие и критерии нормального менструального цикла
Менструальный цикл — повторяющийся физиологический процесс в организме женщины репродуктивного возраста, направленный на подготовку к возможной беременности. Условные границы репродуктивного периода — от 14 до 45–50 лет.
Согласно критериям Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO, 2018), нормальный цикл характеризуется следующими параметрами:
- продолжительность — от 24 до 38 дней;
- колебания длительности в пределах 8 дней допустимы;
- продолжительность менструации — 3–7 дней;
- цикл должен быть овуляторным и адекватно гормонально обеспеченным.
Первым днём цикла считается первый день менструального кровотечения. Понятие «менструальный цикл» обобщает три параллельно протекающих процесса: яичниковый, маточный и шеечный циклы.
Яичниковый цикл и фолликулогенез
Яичниковый цикл включает три фазы: фолликулярную, овуляцию и лютеиновую.
Фолликулы закладываются во внутриутробном периоде в количестве 2–3 миллионов. К моменту рождения они представлены примордиальными фолликулами, ожидающими менархе. Этапы развития фолликула:
- Примордиальный фолликул окружён слоем гранулёзных клеток, синтезирующих эстрогены.
- Первичный фолликул формируется под действием местных ростовых факторов; гранулёзные клетки увеличиваются.
- Вторичный фолликул приобретает оболочку из клеток теки.
- Доминантный фолликул развивается под действием ФСГ; внутри образуется полость с фолликулярной жидкостью, содержащей эстрогены.
- Преовуляторный фолликул имеет плотную оболочку; яйцеклетка окружена кумулюсом — скоплением клеток, поддерживающих её питание.
На фоне пика ЛГ происходит овуляция — выход яйцеклетки из фолликула примерно на 14-й день. На месте лопнувшего фолликула из клеток гранулёзы и теки формируется жёлтое тело, продуцирующее прогестерон. При отсутствии оплодотворения оно подвергается инволюции, превращаясь в белое тело.
Маточный и шеечный циклы
Маточный цикл включает три фазы:
- Фаза десквамации (менструация) — отторжение функционального слоя эндометрия, длится 6–7 дней.
- Фаза пролиферации — под действием эстрогенов увеличиваются маточные железы, удлиняются спиральные артерии, эндометрий утолщается.
- Секреторная фаза — под действием прогестерона эндометрий становится «пышным», готовым к имплантации.
Отторжение эндометрия происходит из-за падения уровня гормонов: возникает спазм и ишемия спиральных артерий, сосуды разрываются, что провоцирует отслойку функционального слоя.
Шеечный цикл отражается в изменениях шейки матки: при овуляции она приподнимается, размягчается, увлажняется. Симптомы овуляции:
- Симптом «зрачка» — приоткрытие наружного зева с каплей слизи;
- Симптом «папоротника» — кристаллизация цервикальной слизи на стекле под микроскопом;
- Натяжение шеечной слизи — растяжение более чем на 10 см без разрыва.
Женские половые гормоны
Эстрогены представлены тремя фракциями:
- Эстрадиол — основной эстроген репродуктивного периода, регулирует цикл, стимулирует развитие половых органов, молочных желёз и вторичных половых признаков;
- Эстриол — гормон беременности, активно синтезируется с 25-й недели, отражает состояние фетоплацентарного комплекса;
- Эстрон — преобладает после менопаузы, частично замещает функции эстрадиола.
Прогестерон синтезируется жёлтым телом и плацентой; подготавливает эндометрий к имплантации, поддерживает беременность, подавляет сократимость миометрия и овуляцию.
ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) инициирует рост фолликулов, выбор доминантного фолликула, стимулирует синтез эстрогенов клетками гранулёзы. ЛГ (лютеинизирующий гормон) пиком в середине цикла вызывает овуляцию и поддерживает функцию жёлтого тела.
Пролактин стимулирует лактацию, тормозит овуляцию, влияет на длительность лютеиновой фазы; с ним связано предменструальное нагрубание молочных желёз. АМГ (антимюллеров гормон) синтезируется гранулёзными клетками примордиальных фолликулов, отражает овариальный резерв и снижает чувствительность растущих фолликулов к ФСГ, защищая их от избыточного расхода. Тестостерон регулирует либидо, мышечную массу, плотность костей; его избыток ведёт к гиперандрогении (например, при синдроме поликистозных яичников).
Пятиуровневая система гормональной регуляции
Регуляция менструальной функции осуществляется иерархически:
- Кора больших полушарий — воспринимает воздействия внешней среды;
- Гипоталамус — вырабатывает либерины и статины, в том числе гонадотропный рилизинг-гормон (ГнРГ) в цирхоральном ритме;
- Аденогипофиз — секретирует ФСГ, ЛГ и пролактин;
- Яичники — продуцируют эстрогены, прогестерон, андрогены, ингибин, факторы роста;
- Органы и ткани-мишени — содержат рецепторы к половым гормонам.
Система работает по принципу обратной связи: повышение уровня эстрогенов и прогестерона тормозит секрецию ГнРГ в гипоталамусе и гонадотропинов в гипофизе. Падение уровня половых гормонов вновь стимулирует выброс ГнРГ, и цикл возобновляется.
Ключевые моменты
- Норма цикла по FIGO 2018 — 24–38 дней, менструация 3–7 дней, цикл овуляторный.
- Менструальный цикл объединяет яичниковый, маточный и шеечный циклы.
- Развитие фолликула: примордиальный → первичный → вторичный → доминантный → преовуляторный.
- Эстрадиол регулирует цикл, эстриол — гормон беременности, эстрон преобладает в менопаузе.
- Прогестерон синтезируется жёлтым телом и подготавливает эндометрий к имплантации.
- АМГ отражает овариальный резерв и защищает фолликулы от избыточного расхода.
- Симптомы овуляции: «зрачок», «папоротник», натяжение шеечной слизи >10 см.
- Регуляция реализуется на пяти уровнях с механизмом отрицательной обратной связи.