Понятие вторичного натяжения раны
Заживление кожных ран — классический пример регенерации и репарации ткани. Выделяют два основных варианта: первичное и вторичное натяжение. Вторичное натяжение — это заживление раны через нагноение и гранулирование с формированием грубого видимого рубца.
Такой механизм характерен для ран определённого типа:
- обширные раны с большим дефектом ткани;
- неровные, размозжённые или зияющие края;
- наличие вторичной инфекции или загрязнения;
- выраженный некроз тканей в зоне повреждения.
В отличие от первичного натяжения, при котором края раны ровные и сопоставимы, при вторичном натяжении дефект слишком велик, чтобы закрыться простой эпителизацией.
Фазы заживления
Процесс протекает стадийно и принципиально схож с первичным натяжением, но растянут во времени и сопровождается образованием значительного объёма новой ткани.
- Фаза кровотечения и гемостаза. Повреждение сосудов сопровождается выходом крови; тромбоциты агрегируют, выпадает фибрин. Формируется фибрин-тромбоцитарный сгусток, отграничивающий рану от внешней среды.
- Воспалительная фаза. В течение первых 24 часов в зону повреждения мигрируют сегментоядерные нейтрофилы, затем макрофаги. Они фагоцитируют некротизированные ткани, бактерии и инородные частицы.
- Пролиферативная фаза. Появляются фибробласты, начинается синтез коллагена и неоангиогенез — формируется грануляционная ткань.
- Эпителизация и ремоделирование. После заполнения дефекта грануляциями нарастает многослойный плоский эпителий, далее ткань созревает в рубец.
Грануляционная ткань: морфология
Грануляционную ткань важно отличать от гранулёмы — это разные понятия. Грануляционная ткань представляет собой молодую соединительную ткань, состоящую из:
- пролиферирующих фибробластов, синтезирующих коллагеновые волокна;
- множества новообразованных капилляров;
- воспалительного инфильтрата (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги);
- рыхлого межуточного вещества с признаками отёка.
Макроскопически грануляционная ткань имеет ярко-розовый или красный цвет, зернистую поверхность (отсюда название) и характерную хрупкость, так как соединительнотканный каркас ещё не сформирован.
Микроскопически на малом увеличении виден глубокий тканевой дефект, заполненный относительно бесструктурной массой между сохранными участками дермы. На большом увеличении определяются полнокровные тонкостенные сосуды, обилие фиолетовых ядер воспалительных клеток и светлые промежутки рыхлой стромы с единичными коллагеновыми волокнами.
Формирование рубца
В течение 2–3 недель воспалительная инфильтрация уменьшается, некротические массы фагоцитируются, нарастает количество коллагеновых волокон. Формируется грубоволокнистая соединительная ткань, замещающая грануляции.
Эпителизация поверхности возможна только после полного заполнения дефекта грануляциями: эпителий способен наползать лишь на ровную тканевую основу. Параллельно идёт контракция раны — миофибробласты стягивают края дефекта, уменьшая его площадь.
Микроскопически зрелый рубец выглядит как участок плотной фуксинофильной соединительной ткани с малым количеством клеток и сосудов, резко отличающийся по строению от окружающей дермы. Свежий рубец розовый из-за остаточной васкуляризации, со временем бледнеет.
Особый вариант — гипертрофический рубец, выступающий над поверхностью кожи, плотный, с участками депигментации по периферии. Обширные ожоги и глубокие ранения без хирургической обработки приводят к деформирующим рубцам с нарушением функции (контрактуры, ограничение мимики).
Осложнения и роль инфекции
Открытая раневая поверхность — благоприятная среда для микробной колонизации. Присоединение вторичной флоры приводит к:
- нагноению с образованием гнойного экссудата;
- расширению зоны некроза за счёт действия бактериальных и лейкоцитарных гидролитических ферментов;
- замедлению формирования грануляций;
- развитию системных осложнений (сепсис, флегмона).
Особенно тяжело протекают раны при сахарном диабете — длительно незаживающие язвы с гнойным отделяемым и неровными подрытыми краями. Лечебная тактика включает хирургическую обработку с иссечением некротизированных тканей, дренирование и антибактериальную терапию.
Сравнение с первичным натяжением
Ключевые отличия вторичного натяжения от первичного:
- значительный объём грануляционной ткани;
- длительное течение (недели вместо дней);
- обязательное формирование грубого рубца;
- высокий риск инфицирования и нагноения;
- необходимость контракции раны для сближения краёв.
Ключевые моменты
- Вторичное натяжение — заживление обширных, инфицированных ран с неровными краями через нагноение и гранулирование.
- Стадии: кровотечение и гемостаз, воспаление, формирование грануляционной ткани, эпителизация и рубцевание.
- Грануляционная ткань — молодая соединительная ткань с фибробластами, новообразованными сосудами и воспалительным инфильтратом.
- Грануляционная ткань ≠ гранулёма: это разные морфологические понятия.
- Эпителизация начинается только после полного заполнения дефекта грануляциями.
- Контракция раны обеспечивается миофибробластами и сближает её края.
- Исход — грубый рубец, возможно гипертрофический или деформирующий.
- Главные осложнения связаны с присоединением инфекции и требуют хирургической обработки и антибактериальной терапии.