Регуляция артериального давления и точки приложения препаратов
Контроль артериального давления (АД) осуществляется несколькими взаимосвязанными системами. Барорефлекс начинается с барорецепторов сосудов, импульсы по афферентным волокнам (в составе блуждающего нерва) поступают в ядро солитарного тракта, оттуда — на тормозный интернейрон, угнетающий сосудодвигательный центр. Симпатические влияния далее реализуются через вегетативные ганглии и адренорецепторы сердца, сосудов и почек.
Параллельно работает ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС): в юкстагломерулярном аппарате почек выделяется ренин, ангиотензин I под действием АПФ превращается в ангиотензин II, который через AT₁-рецепторы вызывает вазоконстрикцию и стимулирует выброс альдостерона. При гипертонической болезни барорецепторы адаптируются и перестают адекватно сигнализировать, что делает фармакологическое вмешательство необходимым.
Нейротропные средства центрального действия
Клонидин — стимулятор α₂- и I₁ (имидазолиновых) рецепторов в сосудодвигательном центре. Имитирует барорефлекс: усиливает тормозящие влияния на симпатический тонус, что приводит к снижению общего периферического сопротивления, силы сердечных сокращений (через β₁) и ЧСС (через М₂-вагусные влияния).
- Применение: купирование гипертонического криза (вводится медленно, иначе возможна периферическая активация α₂ и парадоксальный спазм сосудов), глаукома (снижение продукции внутриглазной жидкости), синдром абстиненции.
- Побочные эффекты: седация, ортостатический коллапс, выраженный синдром отмены с гипертоническим кризом, периферические отёки (за счёт активации РААС и снижения почечного кровотока).
Сходные препараты: моксонидин (селективный агонист I₁-рецепторов, лучше переносится), метилдопа (превращается в α-метилнорадреналин и стимулирует α₂), гуанфацин.
Ганглиоблокаторы и симпатолитики
Ганглиоблокаторы (пентамин, гексаметоний, гигроний) прерывают передачу во всех вегетативных ганглиях, снижая тонус сосудов, секрецию ренина и работу сердца. Из-за неселективности применяются преимущественно для управляемой гипотензии, а не для лечения гипертонической болезни.
Симпатолитики (резерпин, гуанетидин) истощают запасы катехоламинов в окончаниях. Резерпин характеризуется выраженными побочными эффектами: лекарственный паркинсонизм, депрессия, седация.
Адреноблокаторы:
- Селективные β₁: атенолол, бетаксолол, бисопролол, небиволол, метопролол, талинолол.
- Неселективные β₁/β₂: пропранолол, надолол.
- α/β-блокаторы (фактически β₁,₂ + α₁): карведилол, лабеталол.
- α₁-блокаторы: доксазозин эффективен при гипертонии (действует на α₁A и α₁B), тогда как тамсулозин (преимущественно α₁A) при ДГПЖ давление практически не снижает.
Средства, влияющие на РААС
Точки приложения: подавление секреции ренина (β-адреноблокаторами), блокада АПФ и блокада AT₁-рецепторов.
- Ингибиторы АПФ («-прилы»): каптоприл, эналаприл, лизиноприл, фозиноприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл. Снижают образование ангиотензина II и уменьшают распад брадикинина. Характерные побочные эффекты — сухой кашель (накопление брадикинина) и ангионевротический отёк.
- Ингибиторы вазопептидаз: омапатрилат — угнетает АПФ и распад вазодилатирующих пептидов; ограничен в применении из-за высокого риска ангионевротического отёка.
- Блокаторы AT₁-рецепторов (сартаны): лозартан, ирбесартан, валсартан, эпросартан. Не вызывают кашля, переносятся лучше ингибиторов АПФ.
Миотропные вазодилататоры и диуретики
Группа миотропных средств действует непосредственно на гладкомышечные клетки сосудов:
- Блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда: нифедипин, амлодипин, фелодипин, нитрендипин, исрадипин, лацидипин — расслабление сосудистой стенки.
- Активаторы калиевых каналов: выход K⁺ из клетки вызывает гиперполяризацию мембраны и расслабление миоцита.
- Натрия нитропруссид: донор NO, расширяет в равной степени артерии и вены; используется для управляемой гипотензии и купирования кризов. Нитроглицерин расширяет преимущественно вены и для рутинной терапии гипертонии не применяется.
- Гидралазин: прямой вазодилататор с не до конца расшифрованным механизмом.
- Экспериментальные группы: антагонисты вазопрессиновых рецепторов, антагонисты эндотелина, аналоги предсердного натрийуретического пептида.
Из диуретиков при артериальной гипертензии в клинике закрепился преимущественно индапамид, обладающий помимо мочегонного также вазодилатирующим действием.
Ключевые моменты
- Клонидин активирует центральные α₂- и I₁-рецепторы, имитируя барорефлекс; вводится медленно из-за риска периферической вазоконстрикции.
- Триада значимых побочных эффектов клонидина: седация, ортостатический коллапс, синдром отмены с гипертоническим кризом.
- Резерпин как симпатолитик вызывает паркинсонизм, депрессию и седацию.
- Ингибиторы АПФ (-прилы) типично провоцируют сухой кашель и могут вызвать ангионевротический отёк.
- Сартаны (лозартан и др.) блокируют AT₁-рецепторы и лишены брадикининовых побочных эффектов.
- Натрия нитропруссид расширяет артерии и вены равномерно, нитроглицерин — преимущественно вены.
- Ганглиоблокаторы используются для управляемой гипотензии, а не для постоянной терапии гипертонии.
- Из диуретиков при гипертонической болезни предпочтителен индапамид.