Бета-2-агонисты
Бета-2-агонисты обеспечивают селективную релаксацию гладкой мускулатуры дыхательных путей, расширяя просвет бронхов. При длительном бесконтрольном применении рецепторы теряют чувствительность к препаратам, поэтому необходим контроль режима ингаляций.
Препараты делятся на две категории:
- Короткодействующие бета-2-агонисты (КДБА) — препараты экстренной помощи. Начало действия через 3–5 минут, пик — через 60–90 минут после ингаляции. Частота использования КДБА служит маркером контроля астмы: чем чаще пациент применяет ингалятор, тем хуже контроль заболевания.
- Длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) входят в состав базисной терапии в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами. Как монотерапия не применяются, поскольку не купируют воспаление. Как препараты экстренной помощи также не используются из-за позднего пика действия. Исключение — формотерол, который начинает действовать через 3–5 минут и обладает длительным эффектом.
Антихолинергические препараты
Механизм действия — блокада бронхоконстрикторных рефлексов за счёт конкуренции с ацетилхолином на M-холинорецепторах.
- Короткодействующие антихолинергические (ипратропия бромид) ранее применялись для купирования приступов, но уступают по эффективности бета-2-агонистам и сейчас в этом качестве не используются.
- Длительно действующие антихолинолитики (тиотропия бромид) применяются преимущественно при ХОБЛ. При бронхиальной астме это препарат второй линии в комбинации с ДДБА и ИГКС, а также при фенотипе «ХОБЛ-астма».
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Ингаляционные ГКС (ИГКС) обладают мощнейшим противовоспалительным действием, в том числе за счёт снижения продукции иммуноглобулина E. В отличие от пероральных ГКС, ИГКС лишены большинства системных побочных эффектов при правильном применении, что важно объяснять пациентам.
Монотерапия ИГКС используется на первой ступени терапии. На последующих ступенях ИГКС применяются в фиксированных комбинациях с ДДБА. Существуют также тройные фиксированные комбинации: ИГКС + ДДБА + длительно действующий антихолинолитик.
Особое значение имеет режим единого ингалятора (SMART-терапия) — например, комбинация будесонид + формотерол: пациент использует препарат как базисный (утром и вечером) и им же купирует приступы при их возникновении в течение дня.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов
К группе относятся монтелукаст и зафирлукаст. Бронходилатационное действие реализуется через влияние на метаболизм арахидоновой кислоты, однако эффект относительно слабый — уступает даже низкодозовой монотерапии ИГКС.
Препараты показаны при лёгком течении и имеют преимущества в особых клинических ситуациях:
- аспириновая астма;
- астма физического усилия;
- холодовая астма.
Ингибиторы фосфодиэстеразы
Препараты группы теофиллина ранее широко применялись при бронхиальной астме и ХОБЛ. В настоящее время использование резко ограничено из-за узкого терапевтического индекса: количество и тяжесть побочных эффектов часто превышают ожидаемую пользу. Тем не менее препарат остаётся в рекомендациях для случаев трудноконтролируемой астмы: добавление к фиксированной комбинации может улучшить контроль заболевания.
Таргетная (генно-инженерная) терапия
Биологические препараты применяются исключительно при тяжёлой неконтролируемой астме, плохо поддающейся стандартной терапии. Ограничения связаны с высокой стоимостью и относительной новизной средств.
Выделяют два основных направления:
- Анти-IgE-терапия — омализумаб (применяется с 2003 года), связывает свободный иммуноглобулин E и уменьшает воспаление.
- Анти-интерлейкиновая терапия — препараты, направленные на ключевые цитокины воспаления (ИЛ-5, ИЛ-4, ИЛ-13).
Спектр генно-инженерных препаратов ежегодно расширяется, что улучшает прогноз и качество жизни пациентов с тяжёлой астмой.
Ключевые моменты
- КДБА — препараты экстренной помощи; частота их применения отражает уровень контроля астмы.
- ДДБА не применяются как монотерапия и как средства быстрого купирования приступов.
- ИГКС — основа базисной противовоспалительной терапии; в современных схемах используются преимущественно в фиксированных комбинациях.
- Режим единого ингалятора (будесонид + формотерол) объединяет базисную и неотложную терапию.
- Антагонисты лейкотриенов особенно полезны при аспириновой астме, астме физического усилия и холодовой астме.
- Тиотропия бромид — препарат второй линии при тяжёлой астме и фенотипе «ХОБЛ-астма».
- Теофиллины ограничены в применении из-за узкого терапевтического окна.
- Таргетная терапия (омализумаб, анти-ИЛ препараты) — резерв для тяжёлой неконтролируемой астмы.