Подтверждение обострения бронхиальной астмы
Первый шаг при обращении пациента в поликлинику — убедиться, что речь действительно идёт об обострении бронхиальной астмы. Опорные данные:
- Анамнез: пациент, как правило, уже наблюдается с БА и сам отмечает ухудшение.
- Клиническая картина: приступообразный кашель, одышка, затруднённый выдох, приступы удушья.
- Объективно: тахикардия, увеличение частоты дыхательных движений.
- Аускультативно: единичные или множественные сухие свистящие хрипы; при их отсутствии следует попросить пациента сделать форсированный выдох — хрипы становятся отчётливее.
Дополнительно используют функциональную диагностику. Спирометрия доступна в поликлинике через врача-функционалиста. Пикфлоуметрия наиболее информативна, если пациент знает свои лучшие значения, но проводить её нужно в любом случае — для оценки исходного уровня и динамики на фоне терапии.
Группа риска по смерти от астмы
Прежде чем планировать амбулаторное ведение, необходимо выяснить, относится ли пациент к группе риска. Таких больных лучше госпитализировать из-за высокого риска осложнений. Критерии включения:
- Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года.
- Психологические особенности: фаза отрицания диагноза, низкая приверженность.
- Социально-экономические факторы, недоступность медикаментов и базовой помощи.
- Недавнее снижение доз, смена ингаляторов или самостоятельное прекращение терапии.
- Сниженное восприятие одышки (часто у пожилых с сердечно-сосудистой патологией).
- Жизнеугрожающие обострения в анамнезе: эпизоды ИВЛ, пневмоторакса или пневмомедиастинума.
При наличии факторов риска оценивают тяжесть, дают стартовую терапию и вызывают скорую помощь для перевода в стационар.
Определение степени тяжести обострения
Выделяют лёгкое, среднетяжёлое, тяжёлое обострение и астму, близкую к фатальной. Амбулаторно ведут только лёгкие и среднетяжёлые обострения; тяжёлые — исключительно стационарный этап.
Лёгкое и среднетяжёлое обострение
- Появление симптомов после длительной ремиссии или усиление прежних симптомов.
- ПСВ — 50–75% от лучших значений пациента.
- Учащённое использование короткодействующих β2-агонистов (сальбутамол, беродуал).
- Ночные пробуждения, обусловленные симптомами БА.
Признаки тяжёлого обострения («красные флаги»)
- ПСВ менее 50% от лучших значений.
- ЧДД более 25 в минуту, пульс свыше 110 в минуту.
- Пациент не может произнести фразу на одном выдохе, требуется дополнительный вдох.
В этом случае терапия начинается немедленно, пациента не оставляют ни на секунду до приезда скорой помощи.
Стартовая терапия
Алгоритм неотложной помощи в поликлинике:
- Короткодействующие β2-агонисты: 4–10 ингаляций через дозированный аэрозольный ингалятор (предпочтительно со спейсером) либо через небулайзер. Небулайзер предпочтительнее: не требуется синхронизация вдоха и нажатия, дыхание спокойное и длительное.
- Ингаляционный глюкокортикостероид — будесонид через небулайзер: разовая доза от 1 мг, суточная 2–4 мг.
- Преднизолон перорально 40–50 мг (с учётом комплекции пациента), если он способен проглотить таблетку.
- Кислородотерапия — по показаниям; при лёгких и среднетяжёлых обострениях обычно не требуется.
Оценка эффективности через час и тактика
После стартовой терапии пациент остаётся под наблюдением. Через час оценивают динамику:
- Ухудшение или отсутствие эффекта — вызов скорой помощи, госпитализация.
- Положительная динамика: субъективное улучшение, отсутствие потребности в дополнительных ингаляциях β2-агонистов, прирост ПСВ, SpO₂ выше 94%.
Перед выпиской домой решают, способен ли пациент продолжить терапию самостоятельно. При утвердительном ответе назначают:
- Короткодействующие β2-агонисты по потребности.
- Будесонид через небулайзер 2–4 мг в сутки.
- Усиление базисной терапии на ступень выше: увеличение дозы или кратности приёма ингаляторов.
- Преднизолон перорально курсом 5–7 дней. Пациенту следует объяснить, что короткий курс системных ГКС редко даёт осложнения, но достоверно снижает риск смерти от астмы.
- Обязательная проверка техники ингаляций: пациент проговаривает и демонстрирует свои действия.
Ключевые моменты
- Диагноз обострения БА подтверждается анамнезом, типичной клиникой, аускультацией с форсированным выдохом и данными спирометрии/пикфлоуметрии.
- Перед амбулаторным ведением обязательно оценивают принадлежность к группе риска по смерти от астмы.
- Амбулаторно ведут только лёгкие и среднетяжёлые обострения; тяжёлые — стационар.
- Ключевые «красные флаги»: ПСВ <50%, ЧДД >25, пульс >110, невозможность договорить фразу.
- Стартовая терапия: КДБА (ДАИ или небулайзер), будесонид через небулайзер, пероральный преднизолон, при необходимости — кислород.
- Эффективность оценивают через час; критерии успеха — улучшение симптомов, рост ПСВ, SpO₂ >94%.
- На дом — усиленная базисная терапия, преднизолон 5–7 дней, контроль техники ингаляций.
- Чёткое следование алгоритму исключает панику и улучшает исходы.