Патогенез ТЭЛА и его отражение на ЭКГ
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — острая окклюзия ствола или ветвей лёгочной артерии тромбоэмболом, чаще всего мигрирующим из глубоких вен нижних конечностей через систему нижней полой вены в правые отделы сердца и далее в малый круг кровообращения.
Лёгочный ствол отходит от правого желудочка и делится на правую и левую лёгочные артерии. Закупорка одной из ветвей резко повышает давление в системе лёгочной артерии. Правому желудочку приходится преодолевать возросшую постнагрузку, что приводит к его острой перегрузке и дилатации, а также к перегрузке правого предсердия. Именно эти гемодинамические изменения формируют электрокардиографическую картину, во многом напоминающую гипертрофию правых отделов сердца, но возникающую остро.
Основные ЭКГ-признаки ТЭЛА
Классически выделяют пять групп изменений, ни одна из которых сама по себе не является патогномоничной, однако их сочетание в соответствующей клинической картине высокоинформативно:
- Синусовая тахикардия — наиболее частый и ранний признак; ЧСС нередко превышает 100–150 в минуту.
- Блокада правой ножки пучка Гиса (полная или неполная) как отражение острой перегрузки правого желудочка.
- Отрицательные зубцы T в отведениях V1–V3, а также во II, III и aVF.
- Отклонение электрической оси сердца вправо вследствие перегрузки правых отделов.
- Признаки перегрузки правого предсердия — P-pulmonale: высокий заострённый зубец P (более 2,5 мм) во II отведении и доминантный положительный P в V1.
Паттерн S1Q3T3
Отдельно рассматривают так называемый паттерн McGinn–White, или S1Q3T3. Он включает три компонента:
- Глубокий зубец S в I отведении.
- Патологический зубец Q в III отведении.
- Отрицательный зубец T в III отведении.
Несмотря на широкую известность, данный паттерн встречается лишь приблизительно в 15% случаев ТЭЛА и не должен рассматриваться как абсолютный критерий. Его отсутствие не исключает диагноз, а наличие требует сопоставления с клинической картиной (внезапная одышка, боль в грудной клетке, гипоксемия, факторы риска венозного тромбоэмболизма).
Алгоритм анализа ЭКГ при подозрении на ТЭЛА
При оценке плёнки целесообразно последовательно проверять признаки:
- оценить ритм и ЧСС — выявить синусовую тахикардию;
- проанализировать комплекс QRS в правых грудных отведениях на предмет блокады правой ножки пучка Гиса (расширение QRS, форма rSR' в V1, широкий S в I и V6);
- оценить полярность зубцов T в V1–V3, II, III и aVF;
- определить положение электрической оси сердца — характерно резкое отклонение вправо;
- оценить морфологию зубца P (P-pulmonale) и наличие доминантного R в V1;
- целенаправленно искать паттерн S1Q3T3.
Следует помнить, что электрокардиографические признаки острой перегрузки и хронической гипертрофии правого желудочка внешне очень похожи, поэтому интерпретация всегда проводится с учётом анамнеза, остроты симптоматики и данных визуализации.
Клиническое значение ЭКГ при ТЭЛА
ЭКГ при ТЭЛА не является методом верификации диагноза: окончательное подтверждение даёт КТ-ангиопульмонография, а оценку риска дополняют уровень D-димера, ЭхоКГ и шкалы (Wells, Geneva). Однако ЭКГ остаётся быстрым, доступным и обязательным исследованием, позволяющим заподозрить ТЭЛА у пациента с внезапной одышкой и тахикардией, а также исключить альтернативные причины боли в груди, прежде всего острый инфаркт миокарда. Динамика ЭКГ-изменений (исчезновение признаков перегрузки правых отделов после реперфузии) служит косвенным маркером эффективности лечения.
Ключевые моменты
- ЭКГ при ТЭЛА отражает острую перегрузку правых отделов сердца на фоне лёгочной гипертензии.
- Самый частый признак — синусовая тахикардия, нередко свыше 100–150 в минуту.
- Характерны блокада правой ножки пучка Гиса, отрицательные T в V1–V3, II, III, aVF.
- Электрическая ось сердца отклоняется вправо, формируется P-pulmonale.
- Паттерн S1Q3T3 встречается лишь у ~15% пациентов и не является обязательным.
- Ни один признак не патогномоничен; диагноз ставится по совокупности данных.
- Верификация ТЭЛА проводится по КТ-ангиопульмонографии, ЭКГ играет вспомогательную роль.
- Картина острой перегрузки и хронической гипертрофии правого желудочка на ЭКГ схожи.