Патофизиология пневмонии
Структурно-функциональной единицей лёгкого является ацинус — терминальная бронхиола с альвеолярными мешочками, оплетёнными лёгочными капиллярами. В норме через тонкую альвеолокапиллярную мембрану кислород диффундирует в кровь, а углекислый газ выводится наружу при вентиляции.
При пневмонии в ацинусе развивается воспаление: альвеолы заполняются экссудатом или гнойным содержимым, мембрана утолщается, газообмен нарушается. Развивается ключевое патофизиологическое явление — вентиляционно-перфузионное несоответствие (V/Q mismatch), приводящее к гипоксемии.
Пути инфицирования и факторы риска
- Аспирационный путь — самый частый. Реализуется при выпадении глоточного, кашлевого и глотательного рефлексов (инсульт, рассеянный склероз, БАС, приём опиоидов, миорелаксантов на ИВЛ, алкогольное опьянение). Характерны анаэробные возбудители.
- Ингаляционный путь — попадание возбудителя с воздухом, особенно в условиях скученности (казармы, общежития, детские дома). Чаще вызывает атипичные и вирусные пневмонии.
- Гематогенный путь — занос инфекции из крови, типичен для внутривенной наркомании и сепсиса.
- Нарушение мукоцилиарного клиренса — у курильщиков (метаплазия реснитчатого эпителия в многослойный плоский), при ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, муковисцидозе (дефект натрий-хлорного котранспортёра).
- Иммунодефицит — при ВИЧ в стадии СПИД (CD4 < 200) активизируются CMV, Pneumocystis jirovecii и другие оппортунисты.
Классификация
Клиническая классификация по месту инфицирования:
- КАП (Community Acquired Pneumonia) — внебольничная пневмония, развившаяся вне стационара. Чаще вызвана чувствительной флорой, поддаётся лечению амоксициллином.
- ХАП (Hospital Acquired Pneumonia) — нозокомиальная, развившаяся через 48 часов и более после госпитализации. Характерны полирезистентные штаммы (MRSA, БЛРС-продуценты).
- ВАП (Ventilator Associated Pneumonia) — вентилятор-ассоциированная, развивается у пациентов на ИВЛ более 48 часов.
По клиническому течению выделяют типичную и атипичную формы.
Этиология: типичная и атипичная пневмония
Типичная пневмония вызывается Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Клинически характерны:
- высокая лихорадка с ригорами (выраженный озноб с дрожью);
- продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой;
- плевритические боли в груди;
- тахипноэ, тахикардия, гипоксемия;
- физикальные признаки консолидации: притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхофонии, эгофонии, бронхиальное дыхание над очагом.
Атипичная пневмония вызывается возбудителями группы МХЛ: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia/Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, а также вирусами (грипп, парагрипп, RSV, SARS-CoV-2, CMV). Особенности: субфебрильная температура, симптомы поражения верхних дыхательных путей (ринорея, фарингит, оталгия), миалгии, головная боль, буллёзный мирингит (при микоплазме), отсутствие физикальных признаков консолидации. Для Legionella характерны гипонатриемия и повышение печёночных ферментов.
Диагностика
Лабораторная диагностика:
- клинический анализ крови — лейкоцитоз с нейтрофилёзом при бактериальной инфекции, лимфоцитоз при вирусной;
- биохимия — маркеры острого почечного повреждения (мочевина, креатинин), печёночные ферменты, электролиты;
- респираторная вирусная панель при подозрении на вирусную этиологию.
Рентгенография органов грудной клетки — золотой стандарт диагностики. Выделяют долевую (лобарную) пневмонию с поражением одной или нескольких долей и бронхопневмонию с мультифокальными очаговыми инфильтратами. На КТ при вирусных пневмониях характерен симптом матового стекла, а также признак воздушной бронхограммы.
Осложнения
- Парапневмонический выпот — асептическое скопление жидкости в плевральной полости.
- Эмпиема плевры — инфицированный плевральный выпот.
- Абсцесс лёгкого — деструкция паренхимы, чаще анаэробами или S. aureus.
- ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром при диффузном альвеолярном повреждении.
- Сепсис и полиорганная недостаточность при бактериемии.
Оценка тяжести и лечение
Для определения тактики ведения применяется шкала CURB-65: Confusion (нарушение сознания), Urea > 7 ммоль/л, Respiratory rate ≥ 30/мин, Blood pressure (САД < 90 или ДАД ≤ 60 мм рт. ст.), возраст ≥ 65 лет — каждый признак 1 балл.
- 0–1 балл — амбулаторное лечение;
- 2 балла — госпитализация в стационар;
- ≥ 3 баллов — лечение в отделении реанимации.
Антибактериальная терапия назначается всем пациентам с подтверждённым диагнозом. Согласно клиническим рекомендациям РФ 2024 года:
- амбулаторно без сопутствующей патологии — амоксициллин;
- амбулаторно при сопутствующих заболеваниях или недавнем приёме антибиотиков — амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины III поколения внутрь;
- в стационаре — комбинация бета-лактама (цефтриаксон) с макролидом или монотерапия респираторным фторхинолоном;
- в ОРИТ — бета-лактам + макролид или бета-лактам + респираторный фторхинолон;
- при риске MRSA, P. aeruginosa или БЛРС-продуцентов — расширенные схемы (карбапенемы, ванкомицин, линезолид).
Профилактика включает вакцинацию против пневмококка и гриппа, отказ от курения, контроль сопутствующих заболеваний.
Ключевые моменты
- Основа патогенеза пневмонии — воспаление ацинуса с развитием V/Q несоответствия и гипоксемии.
- Главный путь инфицирования — аспирация при нарушении защитных рефлексов продолговатого мозга.
- Классификация делит пневмонию на КАП, ХАП и ВАП; от этого зависит выбор антибиотика.
- Атипичные возбудители — микоплазма, хламидия, легионелла; для легионеллёза характерны гипонатриемия и поражение печени.
- Золотой стандарт диагностики — рентгенография органов грудной клетки.
- Шкала CURB-65 определяет место лечения: амбулаторно, стационар или ОРИТ.
- При неосложнённой КАП у пациентов без факторов риска эффективен амоксициллин.
- Основные осложнения: парапневмонический выпот, эмпиема, абсцесс, ОРДС, сепсис.