Полушария в структуре топической диагностики
После разбора стволовых синдромов логично перейти к поражениям больших полушарий головного мозга. По частоте встречаемости поражения распределяются следующим образом: на первом месте — стволовые очаги, далее полушарные и затем спинальные. Перед тем как локализовать очаг в полушарии, необходимо исключить признаки поражения ствола: альтернирующие синдромы (Джексона, Мийяра–Гублера, Фовилля, Вебера, Бенедикта, Клода), бульбарный синдром, поражение черепных нервов, глазодвигательные расстройства.
Если стволовых знаков нет, а имеются гемипарез по брахиофациальному (церебрально-проводниковому) типу, центральный парез мимической мускулатуры и языка, нарушения высших психических функций — очаг расположен в полушарии.
Латерализация очага
Первый шаг при полушарном поражении — определить сторону. Двигательные и чувствительные расстройства проявляются на стороне, противоположной очагу: гемигипестезия слева указывает на правое полушарие. Наличие афазии (моторной, сенсорной, амнестической) у правши свидетельствует о поражении левого, доминантного полушария. Правое полушарие чаще ответственно за зрительно-пространственные нарушения и анозогнозию.
Поражение коры
Корковый очаг проявляется прежде всего нарушением высших психических функций: афазия, апраксия, агнозия. Двигательные расстройства носят характер монопареза (чаще страдает кисть, что отражает соматотопию прецентральной извилины).
- Тонус мышц при изолированном корковом поражении не повышен, так как страдает преимущественно пирамидная система, а тонус регулируется экстрапирамидной.
- Расстройство чувствительности имеет пятнистый (мозаичный) тип: выпадения не соответствуют зонам периферических нервов или корешков.
- При раздражении коры возникают джексоновские эпилептические припадки — фокальные двигательные пароксизмы, типичные для опухолей и черепно-мозговой травмы.
Подкорковое белое вещество (corona radiata)
Поражение лучистого венца встречается чаще коркового. Запоминающее правило — «2 геми»: гемипарез и гемигипестезия на противоположной стороне. Особенность — неравномерная выраженность расстройств: например, в руке сила 1 балл, в ноге 4 балла, либо наоборот, в зависимости от того, какие волокна corona radiata пострадали.
При двустороннем поражении лучистого венца развивается псевдобульбарный синдром. В отличие от истинного бульбарного синдрома, при котором рефлексы орального автоматизма снижены, при псевдобульбарном они оживлены. Характерны:
- рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный (Маринеску–Радовичи), хоботковый, сосательный, хватательный;
- насильственный смех и плач как крайнее проявление расторможенности подкорковых автоматизмов;
- дизартрия и дисфагия при сохранности рефлексов с мягкого нёба.
Псевдобульбарный синдром нередко возникает при рассеянном склерозе, повторных лакунарных инфарктах, дисциркуляторной энцефалопатии.
Внутренняя капсула
Поражение внутренней капсулы (capsula interna) даёт классический синдром «трёх геми» на противоположной очагу стороне:
- Гемиплегия (или выраженный гемипарез) — за счёт повреждения пирамидного тракта в задней ножке;
- Гемигипестезия — поражение таламо-кортикальных волокон;
- Гемианопсия — гомонимная, вследствие вовлечения зрительной лучистости.
Отличие от corona radiata: при внутренней капсуле двигательные и чувствительные расстройства равномерно выражены в руке и ноге, тонус повышен по спастическому типу, выявляются патологические стопные знаки. К капсулярному синдрому может присоединяться центральный парез мимической мускулатуры и языка на той же стороне, что и гемипарез.
Сравнительная схема уровней
- Кора: монопарез, нарушения ВПФ, пятнистая гипестезия, эпиприпадки, без повышения тонуса.
- Corona radiata: 2 геми (парез + гипестезия) с неравномерным распределением; при двустороннем процессе — псевдобульбарный синдром.
- Внутренняя капсула: 3 геми (плегия + гипестезия + гемианопсия), равномерно по гемитипу, спастический тонус.
- Таламус: гемигипестезия всех видов, таламические боли, гемиатаксия — обсуждается отдельно при разборе подкорковых структур.
Ключевые моменты
- Полушарный уровень устанавливают только после исключения стволовых синдромов.
- Сторона очага определяется по контралатеральной симптоматике; афазия указывает на доминантное полушарие.
- Кора: монопарез, мозаичная гипестезия, нарушения ВПФ, фокальные эпиприпадки.
- Corona radiata: правило «2 геми» с неравномерной выраженностью в руке и ноге.
- Двустороннее поражение лучистого венца — псевдобульбарный синдром с оживлёнными рефлексами орального автоматизма.
- Внутренняя капсула: правило «3 геми» — гемиплегия, гемигипестезия, гемианопсия.
- Псевдобульбарный синдром отличается от бульбарного оживлением рефлексов и насильственным смехом и плачем.