Отличия поражения спинного мозга от головного
Поражение спинного мозга рассматривается как исключение из общей логики топической диагностики. Ключевой признак — отсутствие симптоматики на лице: не страдают черепные нервы, нет глазодвигательных нарушений, нет центрального или периферического пареза мимической мускулатуры, нет бульбарного и псевдобульбарного синдромов.
Клинические проявления ограничены конечностями и туловищем. Если у пациента имеется центральный парез только в конечностях без вовлечения краниальной мускулатуры, поражение головного мозга и периферической нервной системы исключаются, и диагностический поиск сосредотачивается на спинном мозге.
Поражение серого и белого вещества спинного мозга
В пределах поперечника спинного мозга выделяют два принципиально различных типа поражения.
- Серое вещество — страдает сегментарный аппарат. Поражение передних рогов даёт периферический парез на уровне сегмента с угасанием соответствующих рефлексов и появлением фасцикуляций. Задние рога обусловливают сегментарные диссоциированные расстройства чувствительности.
- Белое вещество — поражаются канатики и проходящие в них проводники: пирамидный путь, спиноталамические тракты (болевая и температурная чувствительность), задние столбы (глубокая чувствительность). Возникают проводниковые расстройства ниже уровня поражения.
Правило двух сегментов и латерализация
При формулировке клинической задачи часто указывается уровень нарушения чувствительности на коже. Для перехода от клинического уровня к анатомической локализации очага применяется простое правило.
- Определить сторону клинических расстройств. Поражение спиноталамического пути локализуется на противоположной стороне от нарушения поверхностной чувствительности.
- Поднять уровень на два сегмента вверх относительно дерматомного уровня клинических проявлений (это связано с особенностями перекреста волокон в передней белой спайке).
Пример: при выпадении болевой и температурной чувствительности справа на уровне Th12 топический очаг расположен слева на уровне Th10.
Периферическая нервная система: общие признаки
Для поражения периферической нервной системы характерно сочетание периферического пареза (атония, арефлексия, атрофия, фасцикуляции) и нарушений чувствительности по одному из типов:
- мононевропатический — в зоне иннервации одного нерва;
- полиневропатический — по типу «перчаток» и «носков»;
- корешковый — по дерматомам, в виде «лампасов».
Появление фасцикуляций указывает на вовлечение мотонейронов передних рогов либо корешка.
Поражение передних и задних корешков
На уровне корешка выделяют два варианта поражения с принципиально разной клиникой.
- Задний корешок (чувствительный): стреляющие корешковые боли, выпадение соответствующих сегментарных рефлексов, нарушение всех видов чувствительности в зоне дерматома по типу «лампаса». Картина напоминает корешковый синдром при патологии межпозвонковых дисков.
- Передний корешок (двигательный): периферический парез индикаторных мышц, иннервируемых данным сегментом. Болевой синдром не характерен, чувствительность сохранена.
Алгоритм топической диагностики
Обобщённая логика анализа неврологического дефицита строится последовательно:
- Оценить наличие краниальной симптоматики. Её присутствие указывает на головной мозг (полушария или ствол).
- При отсутствии краниальных знаков и наличии центрального пареза в конечностях — рассматривать спинной мозг.
- Уточнить, страдает серое или белое вещество: сегментарные расстройства против проводниковых.
- Определить сторону и уровень с учётом перекрестов и правила двух сегментов.
- При периферическом парезе с расстройствами чувствительности по мононевропатическому, полиневропатическому или корешковому типу — диагностировать поражение ПНС, дифференцируя передний и задний корешки.
Ключевые моменты
- Поражение спинного мозга не сопровождается симптоматикой со стороны черепных нервов и лица.
- Серое вещество даёт сегментарные расстройства, белое — проводниковые.
- При нарушении поверхностной чувствительности очаг локализуется на противоположной стороне и на два сегмента выше клинического уровня.
- Признаки поражения ПНС — периферический парез и нарушение чувствительности по моно-, поли- или корешковому типу.
- Фасцикуляции свидетельствуют о поражении передних рогов или передних корешков.
- Задний корешок: стреляющие боли, выпадение рефлексов, чувствительные нарушения по типу «лампаса».
- Передний корешок: периферический парез индикаторных мышц без боли.
- Топический диагноз строится по схеме «сторона → уровень → серое/белое вещество → корешок или нерв».