Разграничение понятий: полость живота, брюшная и брюшинная полости
Перед изучением верхнего этажа необходимо разграничить три близких по звучанию понятия. Полость живота — пространство, ограниченное изнутри внутрибрюшной фасцией. При послойном рассмотрении передней брюшной стенки последовательно располагаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, мышечные слои, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина.
Брюшная полость — пространство, ограниченное париетальной брюшиной; именно в ней выделяют верхний и нижний этажи. Щелевидное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной называется брюшинной полостью. Между задним листком париетальной брюшины и внутрибрюшной фасцией располагается забрюшинное пространство.
Границы и содержимое верхнего этажа
Верхний этаж брюшной полости расположен выше поперечно-ободочной кишки и её брыжейки, которые служат границей с нижним этажом. В нём находятся печень с желчным пузырём, селезёнка, желудок, часть двенадцатиперстной кишки, а также система отграниченных пространств: правая и левая печёночные сумки, подпечёночная сумка, преджелудочная сумка и сальниковая сумка.
Связки печени и желудка
Связки печени немногочисленны: круглая связка печени представляет собой свободный край серповидной связки; венечная связка по краям переходит в правую и левую треугольные связки.
Связки желудка делят на поверхностные (идут вертикально) и глубокие (идут горизонтально).
- Поверхностные: желудочно-ободочная (верхний отдел большого сальника), желудочно-селезёночная (содержит короткие желудочные артерии от селезёночной артерии), желудочно-диафрагмальная, диафрагмально-пищеводная, печёночно-желудочная, печёночно-привратниковая, печёночно-двенадцатиперстная.
- Глубокие (между поджелудочной железой и желудком): желудочно-поджелудочная и привратниково-поджелудочная.
Печёночные и подпечёночная сумки
Правая печёночная сумка расположена над правой долей печени. Сверху ограничена диафрагмой, снизу — правой долей печени, слева — серповидной связкой; снизу свободно сообщается с правым боковым каналом и подпечёночной сумкой.
Левая печёночная сумка лежит над левой долей печени: справа — серповидная связка, слева — левая треугольная связка, сверху — диафрагма; спереди сообщается с преджелудочной сумкой.
Подпечёночная сумка сверху и спереди ограничена нижней поверхностью правой доли печени, снизу — поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой, слева — воротами печени, справа сообщается с правым боковым каналом.
Малый и большой сальники
Малый сальник образован тремя последовательно расположенными связками: желудочно-диафрагмальной, печёночно-желудочной и печёночно-двенадцатиперстной. В печёночно-двенадцатиперстной связке проходит «триада печени»: справа — общий желчный проток (формируется из общего печёночного и пузырного протоков), слева — собственная печёночная артерия, между ними и глубже — воротная вена.
В системной анатомии большой сальник представлен связками, переходящими с диафрагмы на органы; в клинической анатомии под ним подразумевают желудочно-ободочную связку и свободно свисающий вниз отдел.
Преджелудочная сумка и карман селезёнки
Преджелудочная сумка расположена кпереди от желудка. Стенки: спереди — нижняя поверхность левой доли печени, сзади — малый сальник и передняя поверхность желудка, сверху — печень и диафрагма. Сумка сообщается с подпечёночной сумкой и через неё с правым боковым каналом, а по ходу большого сальника — с нижним этажом брюшной полости.
Латеральный отдел преджелудочной сумки представлен карманом селезёнки. С селезёнкой связаны три связки: истинные диафрагмально-селезёночная и желудочно-селезёночная, а также диафрагмально-ободочная связка, идущая от селезёночного угла поперечно-ободочной кишки к диафрагме. Последняя отделяет карман селезёнки от левого бокового канала, поэтому сообщения между ними нет.
Сальниковая сумка и сальниковое отверстие
Сальниковая сумка наиболее труднодоступна для ревизии. Её стенки:
- передняя — малый сальник, задняя поверхность желудка и часть желудочно-ободочной связки;
- задняя — париетальная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, левую почку, надпочечник и нервные сплетения;
- верхняя — диафрагма и хвостатая доля печени;
- нижняя — поперечно-ободочная кишка и её брыжейка;
- левая — селезёнка с её связками;
- справа стенки нет: полость переходит в преддверие сальниковой сумки и далее в сальниковое отверстие.
Сумка формирует верхний и передний завороты; верхний наиболее труднодоступен для осмотра.
Границы сальникового (Винслова) отверстия: спереди — печёночно-двенадцатиперстная связка, сзади — париетальная брюшина (покрывающая нижнюю полую вену), сверху — хвостатая доля печени, снизу — почечно-двенадцатиперстная связка и верхний отдел двенадцатиперстной кишки.
Ключевые моменты
- Полость живота, брюшная и брюшинная полости различаются по фасциальным и серозным границам.
- Поперечно-ободочная кишка и её брыжейка отделяют верхний этаж брюшной полости от нижнего.
- Серповидная связка разделяет правую и левую печёночные сумки; подпечёночная сумка сообщается с правым боковым каналом.
- Малый сальник состоит из трёх связок; в печёночно-двенадцатиперстной проходят холедох, печёночная артерия и воротная вена.
- Преджелудочная сумка сообщается с подпечёночной, а латерально продолжается в карман селезёнки.
- Диафрагмально-ободочная связка изолирует карман селезёнки от левого бокового канала.
- Сальниковая сумка лишена правой стенки и сообщается с брюшинной полостью через сальниковое отверстие.
- Границы сальникового отверстия — ключевой ориентир при операциях на органах верхнего этажа.