Отравление психотропными средствами, не классифицированное в других рубриках: клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2024 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Острое отравление психотропными средствами возникает после приема высоких доз препаратов, нарушающих физиологические функции и создающих угрозу жизни. Рекомендация посвящена распознаванию токсических синдромов, оценке тяжести, поддержанию жизненно важных функций и специфической детоксикации у пациентов с подозрением на такое отравление.

Главное

• Тяжесть оценивают по фактическим клиническим проявлениям поражения органов и систем, а не по предполагаемому количеству принятого вещества или его концентрации в сыворотке. → в тексте
• После отравления антидепрессантами симптомы часто появляются через 2–3 часа; исходно минимальные проявления могут быстро смениться тяжелыми нарушениями со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, включая нарушения сознания и судороги. → в тексте
• При отравлении ТЦА расширение QRS более 120 мс является предвестником жизнеопасных нарушений сердечного ритма и маркером неврологических осложнений; при расширении QRS до 160 мс риск желудочковых аритмий увеличивается до 50%. Если в первые 6 часов QRS не превышает 100 мс, риск аритмий и судорог считается минимальным. → в тексте
• При сочетании СИОЗС с иМАО, иМАО-А или наркотическими анальгетиками возможен серотониновый синдром: возбуждение, миоклонус, гиперрефлексия, тремор, потливость, диарея, ригидность и гипертермия. → в тексте
• Для отравления нейролептиками характерны угнетение сознания, холинолитический и α-адренолитический синдромы, расширение QRS, удлинение QT, пируэтная тахикардия и экстрапирамидные нарушения; злокачественный нейролептический синдром проявляется ригидностью, гипертермией и вегетативной нестабильностью. → в тексте
• При интоксикации литием сначала обычно возникают рвота, диарея и боли в животе, позднее — тремор, гиперрефлексия, атаксия, нарушения сознания и судороги; необходимо контролировать электролиты и мочевину крови. → в тексте
• Психостимуляторное отравление сопровождается возбуждением, галлюцинациями, гипертензией, тахикардией, мидриазом, гипертермией, судорогами, аритмиями и ишемией миокарда; возможны метаболический ацидоз и рабдомиолиз. → в тексте

Диагностика

1. На догоспитальном этапе врач или фельдшер осматривает пациента, собирает жалобы и анамнез, уточняет препарат, время, дозу и цель приема, а также осматривает место происшествия на наличие упаковок, рецептов и суицидальных записок. УДД 5, УУР C. → в тексте
2. В стационаре первичный осмотр токсикологом и/или анестезиологом-реаниматологом проводят не позднее 10 минут после поступления; дополнительно необходим первичный осмотр психиатра. УДД 5, УУР C. → в тексте
3. Оценивают сознание по шкале Глазго, наличие нистагма и тремора, сохранность тактильной и болевой чувствительности, статическую и динамическую координацию, возбуждение или седацию по RASS, зрачки, кожу и слизистые, дыхание и сатурацию, пульс и артериальное давление, функцию ЖКТ и мочеиспускание. УДД 5, УУР C. → в тексте
4. Психоактивные вещества в моче определяют не позднее 24 часов от момента поступления в стационар; для подтверждения диагноза и идентификации токсиканта используют ГХ-МС или ВЭЖХ-МС. При использовании ИХА положительный результат может быть ложным из-за перекрестной чувствительности и требует верификации. УДД 5, УУР C. → в тексте
5. Выполняют общий анализ крови, общий анализ мочи и биохимию крови с билирубином, общим белком, АЛТ, АСТ, КФК, мочевиной, креатинином и глюкозой. При дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности либо поражении почек дополнительно исследуют калий, натрий, кислотно-основное состояние и газы крови. УДД 5, УУР C. → в тексте
6. ЭКГ с расшифровкой выполняют всем пациентам; при тяжелом отравлении с ШКГ менее 13 проводят мониторинг ЭКГ, частоты сердечных сокращений, пульса и артериального давления. УДД 5, УУР C. → в тексте
7. При коме исключают травму и инсульт, другие нейротропные яды, инфекции ЦНС, опухолевое и туберкулезное поражение мозга и метаболические комы; при травмах или доставке с улицы выполняют рентгенографию черепа или КТ мозга. УДД 5, УУР C. → в тексте

Лечение

• При нарушении дыхания и гемодинамики немедленно восстанавливают проходимость дыхательных путей, газообмен и вентиляцию, обеспечивают венозный доступ, проводят инфузионную и при необходимости вазопрессорную терапию. УДД 5, УУР C. → в тексте
• ИВЛ показана при патологических ритмах дыхания, PaCO₂ ≤25 мм рт. ст. при спонтанном дыхании, PaCO₂ ≥50–55 мм рт. ст. или коме по ШКГ ≤8 баллов. УДД 5, УУР C. → в тексте
• Для улучшения сократительной функции миокарда применяют допамин: скорость инфузии обычно составляет 2,5–10 мкг/кг/мин, при необходимости ее увеличивают до 20 мкг/кг/мин; прекращение введения проводят постепенно, снижая скорость до 5 мкг/кг/мин в течение часа. УДД 5, УУР C. → в тексте
• Промывание желудка выполняют через зонд; при глубоком угнетении сознания перед промыванием интубируют трахею. Активированный уголь назначают в нагрузочной дозе 1 г/кг, затем по 0,5 г/кг каждые 4–6 часов в течение 12–24 часов. При отравлении литием кишечные адсорбенты нецелесообразны. УДД 5, УУР C. → в тексте
• При желудочковых аритмиях и расширении QRS более 0,1 с вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната по 1–2 ммоль/кг повторно до достижения pH 7,5; после нормализации ЭКГ его продолжают еще 12–24 часа. При устойчивой желудочковой аритмии назначают лидокаин внутривенно 1–2 мг/кг. УДД 5, УУР C. → в тексте
• При центральном антихолинергическом синдроме тяжелой степени вводят галантамин 1 мл 0,5% раствора внутривенно или подкожно; при необходимости повторяют через 3–5 часов. Препарат не применяют при брадикардии, замедлении проводимости и QRS более 0,12 с. УДД 5, УУР C. → в тексте
• При психомоторном возбуждении используют диазепам, а также галоперидол или дроперидол в средних дозах; при психомоторном возбуждении или судорожном синдроме при неэффективности диазепама тиопентал натрия вводят по 300–500 мг внутривенно и дополнительно внутримышечно до 1000 мг/сут. При резко выраженном судорожном синдроме с нарушением дыхания необходимы интубация, миорелаксация и ИВЛ. УДД 5, УУР C. → в тексте
• При отравлении литием проводят инфузию натрия хлорида со скоростью в 1,5–2 раза выше поддерживающей; гемодиализ показан при тяжелых неврологических нарушениях, при концентрации лития более 4 ммоль/л при остром отравлении или более 2,5 ммоль/л при хроническом отравлении. УДД 5, УУР C. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• Всех пациентов целесообразно госпитализировать в специализированный центр острых отравлений. При отсутствии такого центра пациентов с тяжелым отравлением и осложнениями, особенно с нарушением витальных функций, целесообразно госпитализировать в ОРИТ, где есть возможность проведения гемодиализа или гемосорбции. УДД 5, УУР C. → в тексте
• При средней и тяжелой степени пациента госпитализируют в ОРИТ до окончания детоксикационных мероприятий и стабилизации состояния. УДД 5, УУР C. → в тексте
• Выписка возможна после восстановления сознания, самостоятельного дыхания и гемодинамики, а также нормализации показателей гомеостаза. → в тексте
• После отравления необходим повторный осмотр психиатра для решения вопроса о дальнейшем наблюдении и лечении в психоневрологическом диспансере при выявлении психиатрических заболеваний. УДД 5, УУР C. → в тексте

Частые вопросы