Биомеханизм родов при тазовом предлежании

Факторы, определяющие акушерскую тактику

Выбор метода родоразрешения зависит от комплексной оценки состояния матери и плода. Ключевые факторы включают:

• Возраст и паритет: У первородящих старше 30 лет высок риск вторичной слабости родовой деятельности во втором периоде, когда требуются мощные потуги для изгнания плода. У повторнородящих ткани родовых путей уже растянуты, что создает меньше препятствий.
• Размеры таза: Имеют критическое значение. Даже минимальное сужение малого таза недопустимо, так как рождающаяся последней головка не имеет времени на конфигурацию (приспособление к форме таза), что ведет к тяжелым травмам.
• Зрелость шейки матки: Оценивается по УЗИ и шкале Бишопа. Незрелая шейка у доношенного плода, особенно на фоне преждевременного излития околоплодных вод (ПИОВ), является прогностическим признаком слабости родовой деятельности.
• Масса плода: Крупным при тазовом предлежании у первородящих считается плод весом более 3600 г.
• Состояние плода: Наличие хронической гипоксии или задержки роста плода (ЗРП) требует крайне бережного ведения, так как стресс в родах усугубляет эти состояния.

Показания к кесареву сечению

Оперативное родоразрешение (плановое кесарево сечение) показано при наличии дополнительных осложняющих факторов. У повторнородящих к ним относятся:

• Предполагаемая масса плода 3800 г и более.
• Чрезмерное разгибание головки (III степень).
• Гипоксия, ЗРП III степени или их сочетание.
• Нарушение кровотока в системе «мать—плацента—плод» (подтвержденное допплерометрией).
• Гемолитическая болезнь плода (ГБП), особенно в тяжелой форме.
• Беременность, наступившая в результате ЭКО.
• Неподготовленность родовых путей при перенашивании.
• Наличие рубца на матке или сужение таза.
• Экстрагенитальные патологии, при которых необходимо выключить потуги.
• Неблагоприятный исход предыдущих родов.

Кроме того, кесарево сечение проводится при тазовом предлежании первого плода из двойни, а также по настойчивому требованию самой пациентки.

Условия для родов через естественные пути

Консервативное ведение родов возможно только при строгом соблюдении ряда условий:

1. Беременность должна быть доношенной.
2. Размеры таза матери — в пределах нормы.
3. Размеры плода — средние.
4. Головка плода находится в состоянии сгибания или разогнута лишь незначительно.
5. Шейка матки полностью зрелая.
6. Для первородящих допускается исключительно чисто ягодичное предлежание.
7. Для повторнородящих возможно как чисто ягодичное, так и смешанное ягодичное предлежание.

Важно: При малейших осложнениях со стороны матери или плода в процессе родов тактика немедленно меняется на экстренное кесарево сечение. Экстракция плода за тазовый конец применяется в современной практике крайне редко.

Ведение первого периода родов

Главные задачи на этом этапе — уточнить характер предлежания, обезболить схватки, обеспечить мониторинг состояния плода и не допустить раннего излития вод или выпадения пуповины.

• Профилактика осложнений: Роженице назначается строгий постельный режим. Оптимально лежать на том боку, куда обращена спинка плода — это не только усиливает родовую деятельность, но и способствует правильному вставлению предлежащей части.
• Тактика при излитии вод: Сразу после отхождения околоплодных вод проводится обязательное влагалищное исследование. Его цель — подтвердить диагноз и исключить выпадение петель пуповины.

Диагностика и кардиомониторинг

При целом плодном пузыре применяется выжидательная тактика. Если УЗИ недоступно, предлежание определяют наружными приемами и влагалищным исследованием (его точность значительно возрастает после излития вод).

• Чисто ягодичное предлежание: пальпируются мягковатые ткани, крестец, копчик, седалищные бугры, межягодичная щель, паховый сгиб, а также заднепроходное отверстие и половые органы (ощупывать их нужно крайне осторожно, чтобы не травмировать плод).
• Смешанное ягодичное: рядом с ягодицами определяется стопа.
• Ножное предлежание: пальпируются стопы, а ягодицы находятся выше.

Позиция плода устанавливается по крестцу: если он обращен влево и кпереди — это передний вид первой позиции; если вправо и кзади — задний вид второй позиции.

Особенности КТГ: При тазовом предлежании ножки плода сдавливают его живот, что приводит к раздражению чревного нерва (n. splanchnicus). Из-за этого на кардиотокограмме часто фиксируется тахикардия (особенно в конце первого и во втором периоде), высокая базальная ЧСС, акцелерации в ответ на схватки и ранние децелерации во время потуг.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа и данным УЗИ
• Дифференциальная диагностика при влагалищном исследовании: ягодичное или лицевое предлежание
• Дифференциальная диагностика выпавшей ручки и ножки плода
• Техника выполнения экстракции плода за тазовый конец
• Начальные кардиомониторные признаки острой гипоксии плода

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.