Ведение беременности при тазовом предлежании

Тактика ведения беременности

Ведение пациенток с тазовым предлежанием напрямую зависит от срока гестации.

• До 28–30-й недели применяется исключительно выжидательная тактика. В этот период плод еще достаточно подвижен, и спонтанный поворот на головку происходит у 70% повторнородящих и 30% первородящих женщин.
• После 30-й недели пациенткам назначается специальная корригирующая гимнастика, способствующая самостоятельному переводу плода в правильное положение. Беременная ложится на кушетку и попеременно поворачивается на правый и левый бок, задерживаясь в каждом положении по 10 минут. За один сеанс выполняется 3–4 таких поворота, повторять комплекс нужно трижды в день.
• В 38 недель показано проведение наружного профилактического поворота плода на головку (versio cephalica externa). Процедура выполняется строго в условиях стационара. Обязательным условием является предварительная медикаментозная подготовка — введение $\beta$-миметиков для расслабления миометрия и снижения тонуса матки. Для контроля состояния плода проводится кардиомониторинг (КТГ) до начала манипуляции и в течение одного часа после ее завершения.

Осложнения естественных родов

Роды в тазовом предлежании априори считаются патологическими из-за особенностей биомеханизма и высокого риска осложнений на всех этапах.

Осложнения первого периода:

1. Преждевременное излитие вод. Возникает из-за повышенного давления на плодные оболочки. Длительный безводный промежуток многократно повышает риск инфицирования матки, плаценты и самого плода.
2. Выпадение петель пуповины и мелких частей. Происходит в момент разрыва оболочек. Из-за отсутствия плотного пояса соприкосновения между тазовым концом и тканями матери изначально это менее грозная ситуация, чем при головном предлежании. Однако при вставлении тазового конца в малый таз выпавшая пуповина сдавливается, что ведет к острой гипоксии.
3. Аномалии родовой деятельности. Первичная и вторичная слабость сил развивается в 2–3 раза чаще. Это связано с функциональной неполноценностью матки и отсутствием адекватного давления плотной головки на нижний маточный сегмент. Клинически это проявляется медленным раскрытием шейки матки, при этом тазовый конец долго остается над входом в малый таз.

Осложнения периода изгнания: Главная проблема — несоответствие объемов. Первым рождается тазовый конец, который не способен достаточно расширить родовые пути для прохождения более крупного плечевого пояса и головки.

• Сдавление пуповины. Неизбежное осложнение, начинающееся с момента рождения плода до уровня пупка. Если туловище и головка не рождаются за 3–5 минут, развивается острая гипоксия, а при превышении этого времени — гибель плода.
• Запрокидывание ручек. Ятрогенное осложнение, возникающее при неправильном акушерском пособии или преждевременных попытках извлечения. Ручки могут располагаться перед личиком (I степень), по бокам головки (II степень) или за затылком (III степень). Самостоятельное рождение при этом невозможно.
• Запрокидывание головки. Возникает при формировании заднего вида (когда плод поворачивается спинкой кзади). Подбородок цепляется за лобковое сочленение. Без немедленного акушерского пособия рождение невозможно.
• Вколачивание ягодиц в таз. Является следствием клинического несоответствия размеров плода и таза матери.

Выбор метода родоразрешения и показания к КС

Метод родоразрешения должен быть определен врачом еще до начала родов. Для этого показана плановая госпитализация в акушерский стационар на сроке 39 недель.

Выбор между естественными родовыми путями и кесаревым сечением (КС) зависит от множества факторов: возраста и паритета женщины, акушерского анамнеза, размеров таза, разновидности предлежания, положения головки и предполагаемой массы плода. Из-за высоких рисков травматизма и гипоксии современная тенденция такова, что акушеры расширяют показания к оперативному вмешательству.

Абсолютные показания к плановому КС у первородящих:

• Предполагаемая масса плода менее 2000 г или более 3600 г.
• Разгибание головки III степени (подтвержденное по УЗИ).
• Возраст пациентки старше 30 лет.
• Беременность, наступившая в результате ЭКО (особенно после неоднократных попыток).
• Анатомическое сужение размеров таза или пороки развития внутренних половых органов.
• Наличие рубца на матке.
• Задержка роста плода (ЗРП) III степени или признаки гипоксии по данным КТГ.
• Перенашивание беременности.
• Экстрагенитальные патологии, при которых требуется выключение потуг, а также выраженные нарушения жирового обмена.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Биомеханизм родов при образовании заднего вида
• Техника оказания ручного акушерского пособия при запрокидывании ручек
• Медикаментозная подготовка и противопоказания к наружному повороту плода
• Оценка кардиотокографии (КТГ) при гипоксии плода
• Диагностика степеней разгибания головки по УЗИ

Другие темы раздела «Акушерство»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.