Диагностика пролапса тазовых органов

Хирургическая коррекция: пластика и фиксация

Выбор метода оперативного лечения пролапса напрямую зависит от необходимости сохранения сексуальной функции пациентки. Одной из базовых операций является кольпоперинеолеваторопластика. Вмешательство начинается с тщательной отсепаровки слизистой оболочки задней стенки влагалища. После этого хирург выделяет мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), и накладывает на нее укрепляющие швы. Завершается процедура аккуратным ушиванием кожи промежности.

Для женщин, ведущих активную половую жизнь, оптимальным выбором служит кольпопексия — хирургическая фиксация купола влагалища. Техника выполнения варьирует в зависимости от доступа:

• Влагалищный доступ: купол влагалища подшивается к крестцово-остистой связке (чаще всего с правой стороны).
• Лапароскопический или абдоминальный доступ: операция носит название промонтофиксация (или сакропексия). Купол фиксируется к передней продольной связке крестца с обязательным применением синтетической сетки.

Данная методика универсальна: ее успешно применяют как после полной экстирпации матки (фиксируя сам купол), так и после ее надвлагалищной ампутации (в этом случае фиксируется культя шейки матки).

Существуют также операции ушивания (облитерации) влагалища — операции Лефора–Нейгебауэра и Лабгардта. Это нефизиологичные вмешательства, которые полностью и необратимо исключают возможность дальнейшей половой жизни.

Влагалищная экстирпация матки

Влагалищная экстирпация матки (Hysterectomia vaginalis) представляет собой радикальное многоэтапное вмешательство, направленное на удаление органа и укрепление тазового дна.

1. Влагалищный доступ. Выполняется точный циркулярный разрез стенки влагалища вокруг шейки матки (cervix uteri). Суть этапа заключается в отсепаровке слизистой оболочки для обнажения фасций и создания безопасного доступа к связочному аппарату.
2. Мобилизация матки. Хирург поэтапно накладывает зажимы, рассекает и лигирует кардинальные связки (ligamenta cardinalia). Затем производится клеммирование, пересечение и максимально надежное лигирование сосудистых пучков (в первую очередь — маточных артерий и вен, vasa uterina). Матка полностью отсекается от фиксирующего и питающего аппарата, в ране остаются лишь лигированные культи.
3. Перитонизация. Брюшина малого таза (peritoneum pelvicum) тщательно ушивается с использованием кисетного шва. Это обеспечивает герметизацию брюшной полости и экстраперитонизацию оставшихся культей связок и сосудов, что является важнейшей мерой профилактики послеоперационного перитонита и спаечного процесса.
4. Укрепление тазового дна. Для профилактики рецидива пролапса культи кардинальных связок и придатков матки (adnexa uteri) сшиваются между собой строго по средней линии. Это формирует прочный соединительнотканный каркас (свод) над культей влагалища, предотвращая выпадение стенок и развитие энтероцеле.

Протезирование при пролапсе

При выраженных дефектах тазового дна применяется хирургическая коррекция с использованием синтетических протезов (сеток). Схема установки требует точного позиционирования имплантата:

• Передняя часть протеза устанавливается непосредственно под мочевым пузырем, создавая для него надежную опору.
• Купол влагалища (или задняя часть протеза) размещается над стенкой прямой кишки.
• Для прочной фиксации всей конструкции специальные лоскуты протеза выводятся через обтураторное (запирательное) отверстие, а также в области ягодиц.

Сопутствующая патология: недержание мочи

Пролапс тазовых органов крайне часто сопровождается недержанием мочи — состоянием, при котором полностью утрачивается волевой контроль акта мочеиспускания. Это серьезная социальная и медико-гигиеническая проблема, возникающая в любом возрасте. По статистике, в Европе и США симптомы отмечают около 45% женщин в возрасте 40–60 лет, а в РФ этот показатель достигает 38,6%.

Нормальное функционирование мочевого пузыря требует сохранной иннервации и координированной работы мышц тазового дна:

• Фаза наполнения: сопротивление в зоне внутреннего отверстия уретры возрастает, а детрузор (мышца, изгоняющая мочу) остается расслабленным.
• Фаза опорожнения: объем мочи достигает пороговой величины, импульсы от рецепторов растяжения поступают в головной мозг. Запускается рефлекс, вызывающий сокращение детрузора.

Нейрофизиологический контроль осуществляется мочеиспускательным центром головного мозга, который имеет тесные связи с мозжечком. Именно мозжечок координирует расслабление мышц тазового дна и строго контролирует амплитуду и частоту сокращений детрузора во время мочеиспускания. Далее сигнал передается по нисходящим путям в нижележащие центры.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Топографическая анатомия мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).
• Техника наложения кисетного шва на брюшину малого таза (peritoneum pelvicum).
• Особенности выведения лоскутов синтетического протеза через обтураторное отверстие.
• Нисходящие нервные пути от мочеиспускательного центра головного мозга.
• Профилактика энтероцеле после влагалищной экстирпации матки.

Другие темы раздела «Гинекология»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.