Подготовка и диагностика перед операцией
Перед планированием хирургического вмешательства необходимо провести тщательное обследование. При объективном осмотре врач выявляет степень опущения половых органов, оценивает подвижность шейки мочевого пузыря с помощью кашлевой пробы или натуживания, а также осматривает слизистую влагалища и кожу промежности. При тяжелых формах недержания возможны гиперемия и участки мацерации.
Пациентке назначают ведение дневника мочеиспускания на 3–5 дней, где фиксируются объемы выделенной мочи, частота походов в туалет, эпизоды потери мочи, количество прокладок и физическая активность.
Инструментальный этап включает:
- УЗИ малого таза и почек: для оценки уретровезикального сегмента, состояния уретры, объема остаточной мочи и исключения органических патологий (камни, дивертикулы, опухоли).
- Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): аппаратный метод, обязательный при рецидивах, неэффективности терапии или несовпадении симптомов с результатами анализов. КУДИ помогает точно определить преобладающий тип недержания и избежать неоправданных операций.
Хирургическая коррекция стрессового недержания
Если потеря мочи происходит при напряжении (кашель, смех, физическая нагрузка), наиболее эффективным признано использование слинговых (петлевых) операций.
Суть вмешательства заключается в размещении специальной поддерживающей петли вокруг шейки мочевого пузыря. Приоритет отдается малоинвазивным методикам со свободно располагающимися синтетическими протезами (виды петель: TVT, TVT-O, TVT SECUR).
Наиболее распространенной является операция TVT-O (Transobturator vaginal tape). В ходе процедуры проленовую петлю проводят из разреза на передней стенке влагалища в зоне средней уретры ретроградно через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра.
В качестве альтернативного малоинвазивного метода применяются периуретральные инъекции. В ткани вводятся специальные объемообразующие вещества (коллаген, тефлон, аутожир), которые помогают мочеиспускательному каналу плотнее смыкаться при повышении внутрибрюшного давления.
Особенности операций при сочетанном пролапсе
Лечебная тактика значительно усложняется, если недержание мочи сопровождается выраженным опущением или выпадением внутренних половых органов.
Критически важное правило: выполнение только пластики передней стенки влагалища при сочетании цистоцеле и стрессового недержания абсолютно неэффективна как самостоятельный метод. Такую операцию необходимо в обязательном порядке дополнять одним из видов антистрессовых слинговых вмешательств.
Выбор конкретного объема операции при пролапсе базируется на трех факторах:
- Возраст женщины.
- Наличие и характер сопутствующих заболеваний матки и придатков.
- Квалификация и технические возможности хирурга.
Основные варианты хирургической коррекции пролапса включают:
- Влагалищную гистерэктомию.
- Вагинальную экстраперитонеальную кольпопексию с применением синтетических протезов.
- Сакровагинопексию.
Каждое из этих вмешательств при наличии стрессового компонента потери мочи должно сопровождаться установкой петли.
Дифференциальная диагностика и альтернативы
Хирургическое лечение показано не всегда. При легких степенях стрессового недержания или наличии строгих противопоказаний к операции применяют консервативные подходы: тренировку мышц тазового дна (в том числе с использованием вагинальных конусов и шаров), заместительную гормонотерапию в климактерическом периоде, ношение пессариев или съемных обтураторов уретры, а также назначение $\alpha$-симпатомиметиков.
Крайне важно дифференцировать стрессовое недержание от гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), при котором возникает нестабильность детрузора. Для ГАМП характерны частые (более 8 раз в сутки) и императивные (внезапные, безотлагательные) позывы, ночные пробуждения и неспособность вовремя добраться до туалета. При ГАМП хирургия не применяется — основой лечения служит фармакотерапия антихолинергическими препаратами (оксибутинин, толтеродин).
Для дифференциальной диагностики недержания запомните: Стресс — это движение, ГАМП — это время. При стрессовом недержании проблема возникает от физической нагрузки (кашель, смех), а при гиперактивном мочевом пузыре — от внезапного и резкого позыва, когда пациентка не успевает дойти до туалета.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли вылечить цистоцеле со стрессовым недержанием только передней кольпорафией?
Нет, как самостоятельный вид операции при такой сочетанной патологии она неэффективна. Ее строго обязательно комбинировать со слинговой (петлевой) операцией.
В каких случаях обязательно проведение КУДИ перед операцией?
Комплексное уродинамическое исследование необходимо при рецидивах недержания, отсутствии эффекта от проводимой терапии и несовпадении клинических симптомов с результатами базовых исследований.
В чем суть операции TVT-O?
Это мини-инвазивная слинговая операция, при которой синтетическая проленовая петля проводится ретроградно через запирательное отверстие для надежной поддержки уретры.
Помогают ли слинговые операции при гиперактивном мочевом пузыре?
Нет, при нестабильности детрузора и императивных позывах хирургическое вмешательство не показано. В этом случае применяется консервативная фармакотерапия антихолинергическими препаратами.
Что ещё разобрать по теме
- Методика проведения кашлевой пробы и оценка подвижности шейки мочевого пузыря
- Интерпретация дневника мочеиспускания: нормы и отклонения
- Факторы риска развития пролапса: от акушерских травм до спланхноптоза
- Консервативные методы: пессарии, вагинальные конусы и упражнения для тазового дна
- Фармакотерапия ГАМП: механизм действия антихолинергических препаратов
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хирургическое лечение пролапса тазовых органов» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.