Клиническая и лабораторная картина
При подозрении на «острый живот» физикальное обследование начинается с перкуссии: в отлогих местах (боковых каналах) может определяться свободная жидкость. Осмотр слизистой влагалища помогает оценить тяжесть состояния — при выраженной кровопотере она становится бледной.
Двуручное (бимануальное) исследование часто затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. Тем не менее, врач может выявить:
- Нависание сводов влагалища.
- Резкую болезненность при тракциях за шейку матки.
- Слегка увеличенный и болезненный яичник на стороне поражения (при апоплексии).
- Сама матка при этом остается обычных размеров и безболезненна.
В клиническом анализе крови характерно снижение уровня гемоглобина (Hb). У части пациенток выявляется незначительный лейкоцитоз, однако он протекает без сдвига лейкоцитарной формулы влево.
Инструментальный поиск
Базовым методом выступает УЗИ внутренних гениталий. Оно показывает наличие свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости, а также эхогенные структуры неправильной формы, соответствующие кровяным сгусткам. При стабильной гемодинамике может применяться пункция через задний свод влагалища.
Методом выбора является лапароскопия. Она позволяет визуализировать:
- Стигму овуляции — небольшое приподнятое пятно (диаметр 0,2–0,5 см) с признаками кровотечения или прикрытое сгустком.
- Кисту желтого тела в «спавшемся» состоянии.
- Желтое тело с линейным разрывом или округлым дефектом ткани.
Спектр дифференциальной диагностики
Клиника «острого живота» требует исключения целого ряда ургентных заболеваний. Патологию необходимо дифференцировать со следующими состояниями:
- Внематочная беременность;
- Острый сальпингоофорит;
- Перекрут придатков матки или миоматозного узла;
- Острый аппендицит;
- Кишечная непроходимость;
- Перфоративная язва желудка;
- Почечная колика.
Отдельного внимания заслуживает перекрут ножки опухолей придатков, который встречается в 15–25% наблюдений. Перекрутиться может неизмененный яичник, придатки или субсерозный узел. Важно различать анатомическую ножку (состоит из растянутых связок, сосудов и нервов) и хирургическую ножку, которая формируется непосредственно в результате перекрута из всех вовлеченных в конгломерат структур.
Тактика ведения: от консервативной к хирургической
Выбор лечения зависит от формы патологии и объема внутрибрюшной кровопотери.
Консервативная терапия проводится строго в стационаре. Она показана при болевой форме апоплексии, потере менее 150 мл крови и отсутствии признаков нарастания кровотечения. Назначаются покой, лед на низ живота (для спазма сосудов), гемостатики (этамзилат, викасол, аскорутин), спазмолитики (папаверин, но-шпа) и витамины.
Критерии перехода к хирургическому лечению:
- Повторный приступ болей и ухудшение состояния.
- Нестабильность гемодинамики.
- Увеличение количества крови в брюшной полости (по клинике и УЗИ).
Лапароскопия показана при наличии более 150 мл крови (если пациентка стабильна) или неэффективности терапии в течение 1–3 дней. Операция должна быть максимально органосохраняющей: проводится коагуляция разрыва или резекция яичника. Радикальное удаление (овариэктомия) — крайняя мера.
Лапаротомия (нижнесрединный доступ или по Пфанненштилю) применяется при геморрагическом шоке или невозможности лапароскопии из-за спаечного процесса. При этом возможна реинфузия излившейся в брюшную полость крови.
Профилактика и прогноз
При впервые возникшей болевой форме апоплексии специфические мероприятия не требуются, так как нарушения обратимы.
При рецидивах или после геморрагической формы требуется длительная терапия для коррекции дисфункции ЦНС и гормонального статуса:
- Курс 3 месяца: ноотропы, препараты для улучшения церебральной перфузии (Танакан, Кавинтон), мочегонные (при внутричерепной гипертензии) и транквилизаторы.
- Курс 3–6 месяцев: подавление овуляции с помощью КОК (Ярина, Джес, Жанин, Фемоден, Силест, Новинет, Мерсилон, Логест, Марвелон, Регулон).
Прогноз при болевой форме благоприятный. При геморрагической — напрямую зависит от своевременности диагностики.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при острой кровопотере в гинекологии гемоглобин может быть в норме?
В первые часы после начала кровотечения происходит сгущение крови на фоне снижения объема циркулирующей крови (ОЦК), что дает ложно нормальный или даже повышенный результат уровня гемоглобина.
В чем разница между анатомической и хирургической ножкой опухоли яичника?
Анатомическая ножка состоит из естественных связок (воронкотазовой, собственной), брыжейки, сосудов и нервов. Хирургическая ножка формируется непосредственно в момент перекрута и включает все ткани, вовлеченные в этот конгломерат.
Когда апоплексию яичника можно лечить консервативно?
Консервативное ведение допускается при болевой форме, объеме внутрибрюшной кровопотери менее 150 мл, стабильной гемодинамике и отсутствии признаков продолжающегося кровотечения.
Что ещё разобрать по теме
- Техника выполнения лапаротомии и реинфузия крови
- Схемы медикаментозной профилактики рецидивов апоплексии
- Критерии перехода от консервативного лечения к хирургическому
- Особенности строения анатомической ножки яичника
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Дифференциальная диагностика «острого живота» в гинекологии» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Гинекология»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.