Классификация акушерских кровотечений и клинические стадии шока
Организм беременной женщины способен длительно поддерживать артериальное давление при снижении объема циркулирующей крови (ОЦК). По этой причине симптомы нарушений периферического кровообращения требуют немедленной оценки.
Тяжесть состояния оценивают по четырем классам кровопотери (расчеты приведены для массы тела 60 кг и ОЦК 6000 мл):
- 1-й класс (до 1000 мл / менее 15% ОЦК): признаки шока отсутствуют, гемодинамические показатели и диурез в норме, шоковый индекс (ШИ) 0,5–0,7.
- 2-й класс (1000–1500 мл / 15–25% ОЦК): легкий shock (I стадия). Характеризуется чувством холода, нехваткой воздуха, беспричинным беспокойством, тахикардией (до 100 в минуту), тахипноэ (более 20 в минуту), снижением пульсового АД ниже 30 мм рт.ст. и ШИ 0,85–1,0. Симптом заполнения капилляров превышает 2 секунды.
- 3-й класс (1500–2100 мл / 25–35% ОЦК): умеренный shock (II стадия). Выраженная гипотензия (систолическое АД 80–100 мм рт.ст.), тахикардия 100–120 в минуту, ШИ 1,0–1,5, олигурия, холодные влажные кожные покровы и возбуждение.
- 4-й класс (более 2100 мл / свыше 35% ОЦК): тяжелый shock (III стадия). Систолическое АД менее 60–80 мм рт.ст., ЧСС 120–160 в минуту, ШИ более 1,5, заторможенность или сопор, анурия. Существует риск циркуляторного коллапса.
Инфузионно-трансфузионная терапия и реанимационные мероприятия
Оказание помощи при массивном кровотечении проводится параллельно с остановкой кровотечения по схеме ABC. Потребуется обеспечение венозного доступа минимум двумя крупными катетерами (14–16 G), катетеризация мочевого пузыря, пульсоксиметрия, ЭКГ-мониторинг и строгий учет кровопотери.
Объем и состав инфузионно-трансфузионных сред распределяются в зависимости от объема потерянной крови:
| Параметр / Препарат | 1-я степень | 2-я степень | 3-я степень | 4-я степень |
|---|---|---|---|---|
| Объем кровопотери | До 1000 мл | 1000–1500 мл | 1500–2100 мл | Свыше 2100 мл |
| Кристаллоиды | В 3 раза больше кровопотери | 2000 мл | 2000 мл | 2000 мл |
| Коллоиды (6% ГЭК или 4% желатин) | — | 500–1000 мл | 1000–1500 мл | 2000 мл |
| Свежезамороженная плазма | — | — | 12–15 мл/кг | 12–15 мл/кг и более |
| Эритроцитная масса | — | — | 250–500 мл (при Hb <60–70 г/л) | 500 мл и более |
| Аутогемотрансфузия | — | — | Реинфузия крови | Реинфузия крови |
Хирургическая тактика при врастании плаценты и предлежании сосудов
При хирургическом родоразрешении пациенток с врастанием плаценты (Placenta accreta) сформирована современная органосохраняющая тактика, реализуемая мультидисциплинарной бригадой с участием ангиохирурга и трансфузиолога.
Этапы органосохраняющей операции:
- Оперативный доступ: выполняя срединную лапаротомию, проводят донное кесарево сечение.
- Извлечение плода: плод извлекают через разрез в дне матки, не повреждая плаценту. Пуповину пересекают и погружают её остаток в полость матки, после чего разрез ушивают.
- Временная баллонная окклюзия: через бедренные артерии вводят катетеры к бифуркации аорты и раздувают баллоны до 4 атм на 10–20 минут. Противопоказания: нестабильность гемодинамики, шок II–III степени, внутрибрюшное кровотечение.
- Резекция и метропластика: участок матки с вросшей плацентой иссекают единым блоком в пределах здоровых тканей с последующим восстановлением стенки матки.
При выявлении врастания плаценты во время ручного отделения в III периоде родов манипуляцию немедленно прекращают, выполняют лапаротомию, перевязку внутренних подвздошных артерий или баллонную окклюзию с иссечением дефекта.
Разрыв незащищенных вартоновым студнем предлежащих сосудов пуповины (Vasa previa) при оболочечном прикреплении (Insertio velamentosa) требует экстренного кесарева сечения.
Формула шокового индекса (ШИ = ЧСС / АД сист.): «Чем ВЫШЕ пульс и НИЖЕ систолическое давление, тем ВЫШЕ индекс и ТЯЖЕЛЕЕ шок» (норма 0,5–0,7; легкий 0,85–1,0; умеренный 1,0–1,5; тяжелый >1,5).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему признаки шока у беременных возникают позже, чем у небеременных?
У беременных выражены компенсаторные механизмы, позволяющие длительно сохранять стабильную гемодинамику даже при значительной потере объема циркулирующей крови.
Что делать акушеру, если врастание плаценты обнаружено при её ручном отделении?
Попытку ручного отделения необходимо сразу же прекратить. Показана срочная лапаротомия, перевязка внутренних подвздошных артерий или баллонная окклюзия с иссечением участка матки с вросшей плацентой.
Каковы противопоказания к временной баллонной окклюзии подвздошных артерий?
Данная процедура противопоказана при геморрагическом шоке II–III степени, нестабильной гемодинамике и подозрении на внутрибрюшное кровотечение.
Что ещё разобрать по теме
- Техника проведения временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий
- Диагностика Vasa previa с помощью ультразвукового исследования и цветового допплеровского картирования
- Признаки интраоперационного выявления врастания плаценты в рубец матки
- Показания к отсроченному удалению плаценты при отсутствии условий для ангиографического гемостаза
- Методика проведения и интерпретация теста заполнения капилляров
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Геморрагический шок в акушерстве» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.