Основные причины кровотечений во второй половине беременности
Кровотечения в этот период, особенно массивные, представляют колоссальную угрозу. Наиболее критичным считается III триместр. Все причины традиционно делят на две группы.
К наиболее частым акушерским патологиям относятся:
- Предлежание плаценты (placenta praevia).
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП — abruptio placentae).
- Врастание плаценты (placenta accreta).
- Разрыв сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении (vasa praevia).
К редким причинам относят патологии, связанные с изменениями шейки матки и влагалища: эктопии, полипы, злокачественные новообразования (рак шейки матки и влагалища), а также разрывы варикозно расширенных вен влагалища.
Предлежание плаценты: суть патологии и феномен миграции
Предлежание плаценты — это состояние, при котором край плаценты находится на расстоянии менее 3 см от внутреннего зева, либо плацентарная ткань частично или полностью его перекрывает.
Интересной клинической особенностью является миграция плаценты. До 24-й недели беременности предлежание диагностируется гораздо чаще. Однако на более поздних сроках частота этой патологии снижается. Это происходит за счет перемещения плаценты вместе с ее ложем вверх. Механизм миграции обусловлен формированием и постепенным растяжением нижнего маточного сегмента.
Клинический нюанс: процесс миграции не всегда протекает бессимптомно. В ходе смещения плацентарной площадки у беременной могут появляться небольшие кровяные выделения из половых путей.
Эволюция классификации: от пальпации к УЗИ
До широкого внедрения ультразвуковой диагностики варианты предлежания определяли исключительно в родах. Врач проводил влагалищное исследование при раскрытии шейки матки на 3–4 см.
Историческая классификация включала следующие варианты:
- Центральное (полное) предлежание (placenta praevia centralis): внутренний зев тотально перекрыт плацентарной тканью, плодные оболочки в его пределах не определяются.
- Боковое предлежание (placenta praevia lateralis): вариант неполного перекрытия. В зеве определяется часть плаценты, а рядом с ней находятся шероховатые плодные оболочки.
- Краевое предлежание (placenta praevia marginalis): еще один вариант неполного предлежания. Нижний край плаценты расположен строго у края зева, а в самом зеве находятся только плодные оболочки.
Современная УЗИ-диагностика и степени тяжести
Сегодня основным и наиболее информативным методом диагностики является трансвагинальная эхография (ТВЭ). Она позволяет точно измерить расстояние от края плаценты до внутреннего зева. Если это расстояние составляет от 3 до 5 см, говорят о низком расположении плаценты. Если менее 3 см — диагностируют предлежание.
Современная классификация оценивается по УЗИ начиная с 20-й недели беременности и включает 4 степени:
- I степень: плацента локализована в нижнем сегменте, но ее край не достигает внутреннего зева.
- II степень: нижний край достигает зева, но не перекрывает его.
- III степень: край перекрывает внутренний зев и переходит на противоположную часть нижнего сегмента (асимметричное расположение на передней и задней стенках).
- IV степень: плацента симметрично располагается на передней и задней стенках матки, полностью перекрывая внутренний зев.
Своевременная диагностика критически важна: она позволяет планово родоразрешить пациентку до начала кровотечения или, при неполном предлежании, провести роды через естественные родовые пути.
Этиология и патогенез предлежания
В формировании аномальной локализации плаценты участвуют два ключевых фактора:
1. Маточный фактор Связан с дистрофическими изменениями эндометрия, из-за которых нарушаются условия для нормальной плацентации. К дистрофии приводят: высокий паритет (множество родов в анамнезе), рубцы на матке (после кесарева сечения или миомэктомии), внутриматочные вмешательства (выскабливания), хронический эндометрит, а также курение и употребление наркотиков.
2. Плодовый фактор Обусловлен снижением протеолитических свойств самого плодного яйца. Из-за слабой ферментативной активности нидация (имплантация) в оптимальных верхних отделах матки становится невозможной. Плодное яйцо опускается и внедряется в нижние отделы. В этих неблагоприятных условиях нарушается развитие хориона — в частности, не происходит физиологической атрофии ворсин в области капсулярной отпадающей оболочки (decidua capsularis).
Термин placenta praevia легко запомнить через дословный перевод с латыни: prae означает «перед», а via — «путь». Плацента буквально встает «на пути» у плода к выходу из полости матки.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем разница между низким расположением и предлежанием плаценты?
При низком расположении край плаценты находится на расстоянии от 3 до 5 см от внутреннего зева. Если это расстояние составляет менее 3 см или плацентарная ткань перекрывает зев — диагностируют предлежание.
Что такое миграция плаценты и опасна ли она?
Это естественный процесс смещения плаценты вверх за счет растяжения нижнего маточного сегмента. Он не опасен, но в процессе миграции могут возникать небольшие кровяные выделения из половых путей.
Возможны ли естественные роды при предлежании плаценты?
Роды через естественные родовые пути возможны только при неполном предлежании. В остальных случаях требуется своевременное оперативное родоразрешение до начала кровотечения.
Что ещё разобрать по теме
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
- Врастание плаценты (placenta accreta): патогенез и риски
- Разрыв сосудов пуповины при оболочечном прикреплении (vasa praevia)
- Тактика ведения беременности при кровяных выделениях в процессе миграции плаценты
- Ультразвуковые критерии оценки нижнего маточного сегмента
Разберите тему целиком в курсе «Акушерство и гинекология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Кровотечения на поздних сроках беременности» и ещё 973 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 21 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Акушерство»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.